【结核之窗文献速览】TB-IRIS影像表现

Yudaxia 2016-04-24

展开全文

长按下方二维码：下载结核之窗APP。

安装流程：下载--安装--注册--认证--登陆。

HIV(-)患者抗结核治疗过程中或治疗后发生免疫重建炎性综合征的胸部影像学表现

1、背景

免疫重建炎性综合征（IRIS）是宿主免疫对入侵微生物增强的和失调的炎性反应的结果，导致失控的炎性反应。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者接受高效抗逆转录病毒疗法中发生结核相关性IRIS（TB-IRIS）已被多数人认识，但它较少发生于HIV阴性的患者。TB-IRIS可以表现为尽管抗痨治疗已经有效，出现已经存在的结核病灶的一种“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶。因此，这种情况很可能会被误诊为重叠感染，治疗失败或结核复发。

2、方法

本文回顾了诊断标准，提供了大量TB-IRIS病例的“矛盾反应”胸部影像资料，期望有助于临床在HIV阴性患者这一群体中能早期识别TB-IRIS。同时还讨论了TB-IRIS的治疗和预后。

3、结果

TB-IRIS是指规范抗结核治疗的患者在治疗有效之后发生已有结核病灶“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶。可以发生在抗结核治疗过程中或疗程结束后。

结核矛盾反应(paradoxicalreactions, PR)诊断标准^*：1）适当的抗结核治疗一段时间后，结核有关的症状和/或影像学表现初步改善; 2）抗结核治疗期间或治疗后，结核有关的症状和/或影像学结果（原病灶或新部位）看似矛盾的恶化; 3）没有干扰抗结核药物功效的因素，例如，依从性差，药物吸收不良，或抗结核药物副作用; 4）缺乏其他可解释临床恶化的原因。

TB-IRIS临床和影像学表现：HIV阴性患者TB-IRIS更多见于肺外结核，尤其是胸膜结核和淋巴结结核，发病率2.4%-25%。好发因素包括年轻人、男性、伴局部炎症的淋巴结肿大、贫血、抗痨前淋巴细胞计数低。HIV阴性患者发生TB-IRIS 的中位时间为抗结核后3个月内。最主要的临床表现为再次发生的发热、淋巴结肿大以及呼吸困难加重。胸部影像学表现多种多样：新发的肺实质病变；已有的淋巴结病变进展或出现新的淋巴结病变；已有的胸腔积液进展或出现新的胸腔积液；出现新的胸壁和腹壁病灶；以及支气管内病灶。

目前对于TB-IRIS标准化治疗还没有形成共识。当TB-IRIS患者累及了淋巴结、主要气道、胸壁或形成了软组织脓肿可能需要延长治疗时间。已有持续治疗12-27月的报道。但最佳治疗时间仍存在争议。对于HIV、有症状、增大的颅内结核瘤，支气管内阻塞，系统性使用糖皮质激素4-6周已经被证实有效，主要因为激素可以减少促炎性细胞因子。但是，激素对于其他表现形式的TB-IRIS作用仍不清楚。

TB-IRIS胸部病变预后良好，治愈率高达95%。严重的后遗症或死亡罕见。

注：*结核矛盾反应(paradoxical reactions,PR)诊断标准参考文献Geri G, Passeron A, Heym B, et al. Paradoxical reactions duringtreatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HIV-negativepatients. Infection 2013; 41:537–543。

图 1. a–f. 女，47岁，胸膜结核。最初的胸片(a)显示右侧胸腔积液及右肺尖纤维化。抗结核治疗6月后胸腔积液完全消失 (b). 2月后随访胸片(c)和CT平扫(d)及CT增强(e) 横断位纵隔窗显示右下肺新发的胸膜下肺肿块（箭所示），肿块不均匀强化并中央低密度坏死区，邻近胸膜增厚（箭头）。抗结核治疗6月后随访胸片显示肿块完全消失。

图 2. a–d.女，34岁，胸膜结核。抗结核治疗4月后胸片(a) 和增强CT纵隔窗显示(b, c) 新发的右肺胸膜下肿块（箭）。肿块不均匀强化并中央低密度坏死区，邻近胸膜增厚（箭头）。经胸穿刺活检结果显示只有上皮样肉芽肿而没有抗酸杆菌或真菌。完成抗痨疗程（12月）后随访胸片 (d)显示病灶明显好转，仅残留右下肺一空洞性小结节（箭）。

图 3. a–h. 23岁，女性，淋巴结和胸膜结核。初始胸片(a)显示左侧胸腔少量包裹性积液，双侧上肺致密影, 主动脉结旁致密影（箭）。抗结核治疗5月后随访胸片(b)显示左侧胸腔积液消失，但双下肺新见多发胸膜下肿块，上纵隔较前明显增宽（弯箭）。增强CT肺窗(c) 和纵隔窗 (d, e) 显示左上肺树芽征、融合结节，左前胸壁环形强化的大脓肿(箭头, d) ，多发肿大纵隔淋巴结(弯箭, d), 多发胸膜下肺肿块 (直箭, e). 持续抗结核治疗12月后随访CT肺窗(f) 显示原肺内病灶消失但左下肺新发树芽征。治疗结束10月后随访CT(g, h) 显示树芽征消失(未给图),胸壁脓肿、大部分纵隔淋巴结肿大、胸膜下肿块消失，但左下肺一个胸膜下肿块稍增大揭示轻度矛盾反应(箭, h)。
图 4. a–h. 26岁，女性，肺结核。初始胸片(a)显示右上肺致密影及右侧食管旁致密带增厚。抗结核治疗3月后随访胸片(b) 显示右上肺致密影消失，但右侧食管旁致密带增厚较前进展（箭）。CT平扫(c, d) 和增强 (e, f) 纵隔窗显示多发肿大的纵隔淋巴结（白箭）和右侧肺门淋巴结（细箭）。注意肿大的隆突下淋巴结内的钙化(黑箭, d)。 CT 肺窗(g, h) 显示新发的支气管结节分布位于气管下部前壁和右上肺支气管（箭）。两处支气管结节活检显示仅有肉芽肿性炎症。图 5. a–d. 50岁，男，胸膜结核。初始胸片 (a) 显示双侧胸腔积液。抗结核治疗2月后进残留左侧胸腔积液 (b)。接下来2周后，患者出现发热和左侧胸壁肿胀。CT平扫 (c)和增强(d) 显示左前胸壁皮下脓肿(箭头) 并左侧胸腔包裹性积液 (星号) 、左侧胸膜增厚和强化。抽吸脓液检测显示抗酸杆菌染色阳性，但结核分枝杆菌培养PCR检测结核却为阴性。

4、结论

在抗结核治疗过程中或疗程结束后发生已有结核病灶“矛盾的”加重或复发，或新出现其他部位的结核病灶，应警惕可能发生了结核相关性免疫重建炎性综合征（TB-IRIS）。目前，主要的治疗是持续抗结核治疗。但是，最佳治疗时间仍然存在争议，应该根据原发结核类型和临床反应个体化之。

5、小编按语：

此文献提供了丰富的临床实例，告诉我们结核病的治疗过程中和治疗后可出现与治疗结果“矛盾的”的结核相关性免疫重建炎性综合征（TB-IRIS）。影像科医生应强化对此现象的认识，不要误诊为结核恶化或肺癌；临床医生在此基础上应结合临床动态变化，尤其是相关病理学检查，避免误诊和随意更改结核化疗方案。

6、文献来源

Thoracic manifestations of paradoxicalimmune reconstitution inflammatory syndrome during or after antituberculoustherapy in HIV-negative patients. Diagn Interv Radiol. 2015Mar-Apr;21(2):134-9. doi: 10.5152/dir.2014.14212.