病例分享 | 股骨干骨折专题| 股骨干粉碎骨折髓内钉固定的步骤和要点

股骨干粉碎骨折

髓内钉固定的步骤和要点

病例提供者：西创伤骨科 

袁志  李岩  刘圣凯

专家点评

点评专家：张堃、袁志、邱裕生、马兴、孟国林、李军、薛汉中、张朝、范少地、张大伟、胡万华

记录整理：袁志

点评要点

1、这个病例很好地展示了股骨干粉碎骨折闭合复位、顺行髓内钉固定的手术步骤和注意要点，有很高的学习价值。

2、借助这个病例，我们重点讨论股骨干骨折的诊治要点：

1）股骨干骨折常常因高能损伤引发，往往合并其他损伤，首先要注意排查并救治头胸腹重要脏器损伤。

2）股骨干骨折出血较多，特别在合并多发骨折时，注意补充血容量，防治休克。

3）股骨干骨折常合并股骨近端等骨折，高度重视，防止漏诊。

4）股骨干骨折易发生静脉血栓，高度重视，必须给予规范化防治。

5）术前充分牵引，可止痛并减少进一步损伤，更便于手术闭合复位。

6）骨折在股骨干近段、中段时，首选顺行髓内钉。

7）骨折在股骨干远段时，慎用顺行髓内钉，因其常常固定不牢发生骨不连，除非用专家型顺行髓内钉在远端多平面多钉锁定；一般可用逆行髓内钉或LISS钢板微创固定；特殊情况下，可用顺行髓内钉加防旋小钢板联合固定。

8）使用髓内钉时，力争闭合复位，若尝试 3次均失败，可用小切口辅助复位。

9）使用髓内钉时，扩髓还是不扩髓的选择：扩髓破坏内膜血运、易肺栓塞，易感染；但固定可靠，愈合率高。共识：单纯股骨干骨折首选扩髓，若合并多发骨折或胸部损伤用非扩髓髓内钉。

附：对胫骨干骨折，发生肺栓塞机会很少，对闭合性胫骨干骨折均首选扩髓，对开放性胫骨干骨折，Gustilo I、 II型用非扩髓髓内钉， III型用外架。

10）不适合髓内钉时，可用钢板，简单骨折加压固定，复杂骨折用锁定桥接微创固定。

11）严重创伤病情危重者，推荐创伤控制治疗：先外架，二期髓内钉。

12）在顺行髓内钉手术过程中，要注意几个细节：

（1）力争透视下牵引闭合复位；

（2）患肢内收，便于插钉；

（3）确定正确进针点，依据各款髓内钉的要求有所变化，一般正位在大转子顶点内侧，侧位在股骨干髓腔正中，此时患肢内旋消除前倾角度进行侧位透视，更方便初学者判断掌握；

（4）进针点扩孔可适度大一些，便于髓内钉调整；

（5）利用金手指技术引导导针穿过骨折处抵达远端髓腔；

（6）沿导针插入髓内钉到髓腔的合适位置；

（7）根据骨折两断端局部皮质厚度、髓腔宽度、骨折块对应情况，同时参考对侧股骨X线的长度、相应位置时的小转子大小和形状，评估调整骨折端旋转及长短移位；

（8）使用阻挡钉技术，纠正复位力线，防止成角畸形；

（9）使用瞄准器、磁力导航或盲锁技术完成远、近端锁钉；

（10）对闭合方法未能使其满意靠拢的移位较多或翻转的较大游离骨块，用小切口辅助复位，必要时用钢丝捆拢，注意应采用微创钢丝技术，且不要过紧，必要时还可同时局部微创植骨；

（11）术后强调膝关节、股四头肌早期无痛功能锻炼。