杨晨光，中医学学士，PhD博士（留法），主任医师，陕西省中医医院肿瘤科副主任。现任中国医学气功学常务理事，科技部中国肿瘤微创治疗技术创新战略联盟中西医结合微创专业委员会常务委员，中华中医药学会肿瘤分会委员。2012年入选第三批全国优秀中医临床人才培训项目。
说起熟地，大家都会很自然地想起张景岳，其运用熟地可谓是炉火纯青，故而又被称作“张熟地”。熟地这味药峻补真阴，但人常言其粘滞碍胃，故多畏而不敢重用。熟地的其中真意也就渐渐变得隐晦了。幸而，今有杨晨光老师因受启发整理其用，以临床实践让吾辈再窥其貌。感恩杨师！并荐以同道共参。
各位同道，大家好。元代的医家王好古写过一本医书《此事难知》，用意是医学这门学问很深奥，无论是对人体生理功能、疾病机理以及诊法、断法、治疗原则和药物认识的了解，想要得到真知灼见，是非常不容易的事情。王好古说，自己读医书已经几十年，虽然是寤寐以思，但总不容易“洞达其趣”，他非常想寻访高明的老师，可是走遍大江南北却有很多的疑惑仍然无法求解。这段话和书名是非常切合实际、非常客观的。我们临床一段时间以后，都会有种感觉，我们没有生而知之的神灵之能，也只有学习仲景先师勤求古训、博采众方的方法来弥补自己的不足。今天我很荣幸在这里围绕着熟地黄的临床应用来跟大家分享我所阅读的一些医案以及个人的一些体会。
熟地黄是耳熟能详，日用平常的药物。按照教科书，它的性味甘温，归肝肾经，功效可以补血养阴，填精益髓，主要用于血虚诸证以及肝肾阴虚的诸多症候。临床上最常用于血虚引起的面色萎黄、眩晕、心悸、失眠、月经不调、崩中漏下以及腰膝酸软、遗精、盗汗、耳鸣耳聋、消渴，阴虚的骨蒸潮热和精血亏虚的须发早白等，常用的剂量是10g到30g。使用时还要注意，熟地黄的性质是粘腻的，较生地黄更甚，有碍消化，凡是气滞痰多、脘腹胀痛、食少便溏者忌服。重用久服，应该和陈皮、砂仁同用，以免粘滞碍胃。总体来说，熟地黄是一个中正平和、慢慢调补的药物，急症、重症、大症似乎很难和它有联系。
我之所以对熟地黄这个药感兴趣，原因是去年陕西举办西部经方论坛的时候，请到一位四川的名医——刘方伯教授。刘教授谈到用大量的熟地黄对于肝硬化、肝癌的腹水取得了很好的疗效，引发了我的兴趣。于是就找来了刘教授已经出版的书籍，对他的医案做了一些研究。下面我们一起来看一下他的医案。
患者男，77岁，2006年2月23日就诊，半年前被诊断为肝癌。一个月前，腹胀加重，逐渐的腹大如鼓，在其他医院经过中西医治疗以后效果不好。来的时候由两个人搀扶着，面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋暴露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已，脉迟细，舌苔白。CT诊断是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端静脉曲张，甲胎蛋白250.73。
像这种情况，在肿瘤内科是非常常见的。但是治疗上除了一般的利尿、补充蛋白以及放腹水之外缺乏很有利的方法，对于这个情况临床上用五苓散、实脾饮的话效果其实也都不是尽如人意。刘教授认为，这样的鼓胀，是元阳欲亡、真阴欲绝，生命垂危的一种表现。在这个时候，如果用攻逐的方法，这个病人很快就可能有问题了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他认为惟当峻补其下而疏启其中，给开了一张补下启中汤合二金汤加味：
1熟地黄120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龟甲20g 厚朴30g 海金砂30g 鸡内金12g 土鳖虫10g 蝼蛄10g 红参10g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g（刘方伯先生方）
病人服完这个方子以后，每天排大便五六次，稀黑腥臭。服第二遍时，大便减到了每天两到三次，颜色已经不黑了，腹胀也明显消退。后来在这个方子的基础上又进一步做了随症加减，在这种思路下用药调养，病人的腹胀以及四肢的肿胀居然逐渐至完全消除。又存活了一年半之后，因为上消化道大出血而死亡。
这个医案对我的冲击非常大，因为类似的情况在临床上是非常棘手的，能够有这样的疗效在我看来是一件不可思议的事情，由此引发了我对熟地黄的兴趣。
刘教授在书里说他的方法是从《中医杂志》上学到的，八十年代有一位陈自明老先生提倡补下启中的方法，也就是通过补下焦从而开启中焦。这个方子关键的一个药就是熟地黄，原方熟地黄用到了120克。当然在这个方子里还加入了自己的体会和其他老师的经验，比如说海金沙和鸡内金两个合方是二金汤，是江尔逊治疗黄疸肿胀的常用方，以及大剂量的生白术，是北京名医魏龙骧用它来通便的经验。刘老说他用这个思路这些年处理了十几例肝癌晚期和肝硬化引起的重症腹水，很多都有比较好的疗效。
循着这个思路，我想找到文章的根源，找到了一篇由南通市中医院陈继明先生讲述，朱步先整理的一篇标题为《临证辨误录》的文章。陈继明先生讲自己治的一个肝硬化的病人，肝硬化已经有两年多，腹水形成已经有三个月之久，叠经中西药物治疗未能遏制病情发展。来诊时腹胀如鼓，精神疲惫，面色晦滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔，证属鼓胀重症。按照常规的方法给了六付药，完全没有效果，后来考虑之所以效果不好，还是辨证不准确，细加推敲，突然有所领悟，他认为这个病是由肝及脾，又由脾及肾，肾司二便，现在病人二便艰涩，就是一个证据。陈继明老先生给这个病人开出了这样一个方子：
熟地黄120g 肉苁蓉12g 生黄芪30g 珠儿参12g 北沙参15g 楮实子30g 猪苓12g 阿胶10g（烊冲） 生鸡内金10g 白茅根60g
吃了六付以后果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌润津回，纳谷转增，后来继予原方调理。陈老说病人的预后虽然还是难以预料，但是腹水的消失以及症状的改善还是能够给人一些安慰。
在他分析思路时，说鼓胀涉及了肝脾肾三脏，至于何时治肝，何时治脾，何时治肾，应当通盘考虑突出重点。鼓胀治肾，古人早有论述，比如《内经》所说的“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，其开关之法也不出温阳化气、育阴化气两大法门，等到肾气运行以后，蓄积的水液就有望排出，病人鼓胀的势头才能有所缓解，这就是补其下而启其中，在张景岳看来这也是塞因塞用的方法。陈老在他的讲述里面也提到了张景岳说的很清楚，熟地黄“少服则资壅，多服则宣通”，也就是说少量的服用有可能会导致胃肠道运行的障碍，而大剂量的服用反而有宣通的作用。
有了前面的这些文章的支持，我也斗胆把这种理解开始在病人身上应用，开始了补下启中的历程。
分享一个医案：
患者女，59岁。病人在2014年9月没有明显诱因出现了腹部疼痛，全身瘙痒。在2014年10月出现全身的黄染伴瘙痒，经检查发现是胆囊癌肝转移。同年10月30号，行经过腹腔镜探查胆囊癌切除术、胆道外引流术。术后病理提示是胆囊颈部浸润性中分化腺癌，侵及胆囊壁全层，胆囊颈部切缘有癌组织累及，腹壁纤维内低分化腺癌浸润，肝结节小块，肝脏内少数异形细胞浸润。术后两个月，出现腹部胀满不适，食纳差，腹部CT提示大量腹水形成，在当地医院对症治疗改善不明显，来我们医院住院治疗。
住院期间，我们给她做了三次的腹腔热灌注，病人腹胀的症状有明显缓解，但是有一次查房时我发现她大腿的内侧有散在的出血点出现，结合其他的理化检查，依据还不足以诊断有DIC形成，但是按照中医的理解，她的双大腿出血点形成其实是病情进展。在这样的背景下，我参照前面刘老、陈老的经验，开了一个方子，方子里也是熟地黄120g，并结合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出发点是基于“血不利则为水”的考虑。
病人吃下去以后，我确确实实地看到了熟地是不碍胃的，不但不碍胃，而且食欲反而增加，精神转好。病人出院以后继续来我门诊服中药治疗，中药整体上还是一种补下启中的用药思路。
经过我的临床试用，发现熟地黄大剂量确实不存在滋腻碍胃的问题。两天以前，一个前列腺癌骨转移的病人来我门诊看病，这个病人服用吗啡已经有很长时间了，最近出现呕吐，吃什么吐什么。我诊察之后给他开出方子，熟地黄加小半夏汤，让他少量频服。昨天问了一下，病人说用药第一天还是吐，但是到昨天呕吐的次数就明显的减少了，而且有了食欲，突然想吃饭了。
病人食欲的恢复在中医里是一件非常重要的事情，所以在这些医案里面，我认为首先是破除了熟地碍胃这样一个禁锢。第二个是它不但不碍胃，对于晚期的病人来说在一定程度上还可以开启食欲。尽管我们病人腹水的问题没有像前面的医案里面效果那么好，但是最起码可以得出它可以在一定程度上减慢腹水的增长。
刘方伯医生认为补下启中的方法，只要具备五点就可以用，我是很认同的。
（1）在病机上，肾气大伤、肾阴涸竭、气化无权、中焦壅滞；
（2）在病史上，利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效；
（3）必见症是腹大如鼓，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形削骨立；
（4）或见症是腹壁青筋暴露，面部或颈部有红点或者血络，呕逆、腰痛如折、下肢水肿、吐血、鼻衄；
（5）在脉上是迟细脉，或细数或虚大无根。
首先从我自己的一个医案说起，去年冬天有一个汉中的老太太，当地诊断为肺纤维化合并肺部感染，用了两个多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、气喘、痰多，严重时甚至不能平卧。来的时候气息是很低微断续的状态，黄痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜温水，舌质红苔白，舌苔有些黄腻，脉细数，重按无力。
一开始我是建议她住院，让专科医生来治疗，但是病人说来这里找我就是想吃中药。几年前我给她看过一次，效果不错，所以这次专门跑来了。当时病人痰很多而且喜温饮，但是痰又是黄的，舌苔薄黄。所以开方时非常纠结，犹豫再三开了这样一个方子，也是熟地黄打头，用了45g，里面加了干姜、细辛、五味子，又加了一点黄芩。我说你吃完三付以后看效果，如果有效你再来找我，如果无效你就去找其他医生看。没想到效果非常好。
在这样痰多的情况下用熟地，这个方法也不是我创造的。在1984年第六期的《上海中医药杂志》上，刊登了裘沛然老先生的一篇文章，题目就是《从来此事最难知——兼论张熟地》。裘老在文章里讲了一个事情，说是有个张姓男病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，遍尝中西药无效。后来这个病人到某一医生处求治，初诊时病人主诉胸脘滞闷异常，腹胀，不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而黏，唾出较多则脘闷较舒，患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布白腻苔，脉沉缓。医生诊断是土虚湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，进而影响了脾运之证，显然这个跟我们一般所理解的病因病机的概念是相符的，这样的诊断也都是成立的。但是经过通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂以后病情反而在加重，患者已经失去了治疗的信心。患者自述后来遇到了一位医生，为处一方：
熟地黄45g 当归30g 半夏12g 茯苓12g 陈皮9g 甘草9g
这个方子吃了三付以后，胸闷已觉渐宽，颇思进食。吃了七付以后，咳减喘清，胃纳大香，痰化而痞胀尽消。仍照全方服了七付，在第三次复诊的时候，他已经可以开始上夜班工作了。
这件事情引发了裘沛然先生对于医理的一些思考，他也认为张景岳对于熟地这个药的理解之深和运用之妙确实有突破前贤的成就。按照一般用药的常规，中满者忌甘草，更何况是用熟地。在晚清有一些名医，即便是在没有痞闷、胀满、胃纳不开的情况用熟地还得配上几分砂仁炒伴同用，像这个痞胀纳呆、痰多湿盛苔厚的病例正是用熟地的禁忌症。然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的这个中医理论怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还是管中窥豹，未见全貌吧。
很有意思的是，在《上海中医药杂志》登过这篇文章后不久，又登出了一个小豆腐块文章，是安徽淮南矿务局的一位医生的小文章，他说《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》一文医理精良，易懂易读，验之有效，颇受教义。他遇到一位程姓的咳喘患者，面黄浮肿，精神萎靡，胸闷，动则咳嗽心悸，脘腹胀满不思饮食，气逆不平入夜更甚，舌淡红，苔白厚腻，脉濡缓，用健运脾胃、燥湿化痰、降气平喘、温肺肃降诸法罔效，后来效仿了裘沛然先生的处方，取得了良好的效果，希望多多刊登此类好文章。
我在复习文献的过程中，也看到王孟英有一个医案。王孟英的《回春录》里记载了一个医案，说张与之的母亲患痰多咳嗽不能平卧已经很久了，平素从来不敢吃补药，王孟英搭过脉之后说这个情况非补不可，后来给大剂熟地黄，结果吃完以后当天晚上就睡觉了，一饮而睡。张与之说我的母亲有十七年都不能吃熟地了，你为什么还敢给大剂量的频繁的给她用熟地。王孟英说脉细，痰涎，阴虚水泛，非此不为功。
实际上类似的用法不仅见于以上的医家，近代医家张锡纯在他的《医学衷中参西录》里面也有一个类似的医案，说“邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年未尝卧寝”，十多年了都躺不平，张锡纯每日给她熟地煎汤当茶饮，数日即安卧。病人安卧以后，“家人反惧甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也”。
我自己的医案，也是基于这几个医案的支持，让我对熟地黄在肺系疾病中的应用有一些理解了之后才会那么用，用完之后确实是觉得古人不骗人，古人说的很真实。在我看到的文献里面，程门雪先生有一个很有意思的论述，他说痰的味道如果是咸味的话，一般都需要给大剂量的熟地。
除了上面所说的近代张锡纯，还有一些其他的医家也有一些非常好的医案，我把它拿出来给大家一起来分享，以帮助我们从更全面的角度来理解熟地黄这个药。
在《医学衷中参西录》里面记载有一位侯先生的孩子，五岁，因为服凉泻之药太过，变成慢惊风了。同时病人又吐又泄，常常瘛瘲，常常抽风，精神昏聩，目睛上泛，有危在顷刻之象。张锡纯先生给的方子是，熟地黄二两，生山药一两，干姜、附子、肉桂各二钱，净萸肉、野台参各三钱，煎汤一杯半，徐徐温饮下，结果用完以后吐泻和瘛瘲都停止了，精神也振奋了。张锡纯说《冯氏锦囊》里冯氏说熟地黄有大补肾中元气的说法，这个说法还是有道理的，阴者阳之守，血者气之配，熟地黄大能滋阴养血，大剂量投之可以使阴血充足，人身元阳之气就不至于上脱下陷。另外有一个十四五岁的孩子，伤寒已过十余日，大便仍然是滑泄不止，心下怔忡异常，经常觉得心慌，似有不能支持之状，脉很快，脉至七至，按之不实。其他的医生都辞不治，后来张锡纯给了熟地、生山药、生杭芍各一两，滑石八钱，甘草五钱，煎汤一大碗，徐徐温饮下，也是尽剂而愈。
实际上一些当代的医家，在这方面也有所创见。山东中医学院的张志远先生，他在一篇文章里面回忆自己1958年在山东中医进修学校执教带领同学实习时，在门诊部见到了一位30岁左右的男子，这个人头昏眼黑，视力下降已经近两年，西医检查是神经衰弱，血压偏低，症状是心慌气短，食欲不振，有时身上怕冷，腰痛腿酸，脉沉微无力，舌红苔薄白而干。当时一开始给了桂附地黄丸，一开始有效，后来就进入一个停滞状态。张先生在黔驴技穷之际，想起了张景岳说的“补阴不利水，利水不补阴”的两句话，怀疑方中的泽泻和茯苓有淡渗伤阴之弊，后来想用其他的方子，但是又想不出更好的，就单开了60g的熟地，又加了3g的砂仁，用水煎服。没想到这个方子吃了以后，病人症状显著好转，血压也上升了，心慌气短、头晕眼黑这些症状也基本解除了。他写这篇文章主要还是想赞叹张氏学说确实是从临床中来的，不是一般的经验家，不是一般的医家所能够领会的。
在《新中医》1996年的第八期，刊登了朱建孝医生用大剂量的熟地来治疗吐血的经验。还有一个医生重用熟地治疗癃闭的经验，在这里就不一一介绍了。
张景岳运用熟地的熟练程度已经达到了炉火纯青的境界，在他所撰写的《新方八阵》186首处方中含有熟地的就占了50首，在《本草正》里面讨论药物的性味功效的时候，介绍熟地的文字最多，有973个字来讨论熟地的功用。
张景岳认为熟地气味纯静，善养真阴，可以大补血衰，滋培肾水，凡是阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之，阴虚而火升者非熟地之重不足以降之，阴虚而躁动着非熟地之静不足以镇之，阴虚而刚急者非熟地之甘不足以缓之。在治疗的时候，阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制，阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源，阴虚而精血俱损，脂膏残薄者舍熟地何以厚肠胃。
而且尤有最玄最妙者，熟地加入散剂则能发汗，加入温剂就会回阳，根据《内经》“精化为气”一语，进一步推出了阴易生阳的这样一个道理，所以右归丸这一类也离不开熟地黄。
关于熟地黄的应用指征，在腹水里面，前面刘方伯教授有一个总结，我是很认可的。在内科病里，我认为更多的是要注意脉法，第一是病人一般都是久病，第二个是他的脉在尺脉上一定有问题，要么是一种弦急，要么是一种细弱，要么是一种浮大无根，要么是搭上去后没有生机的一种感觉。
最后我送上本人一个拙作来结束今天的讲座：“宅有娇妻郎自归，身有真阴阳自回。阴精所奉其人寿，阳秘乃固要在秘，补阳不秘终为害。千般内伤病，总在阴阳中。调治阴与阳，当和春与秋。”“调治阴与阳，当和春与秋”也是我最近这两年的一个理解，《黄帝内经》里面讲“春夏养阳，秋冬养阴”，对于慢性病的调治过程中也是需要注意春夏要治阳，秋冬要治阴，所以熟地的应用应该是在秋冬的时候效果会更好一些。
