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作者：孙家安 来源：医学界心血管频道 研究背景 近年来随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率逐年升高已是不争的事实。作为一种切实有效的治疗措施，冠脉介入治疗也迅速走进各个大大小小的医院，每年进行植入心脏的支架迅速攀升，而心脏支架植入后是否可以行非心脏的外科手术，什么时候可以进行手术，进行外科手术又会有什么风险？这些都是当下亟待解决的问题。 最近美国阿拉巴马大学的MaryT.Hawn博士及其同事对此问题进行了一项研究，他们回顾分析了自1999年10月至2009年9月在美国VA医学中心行支架植入治疗的患者，心脏冠状动脉支架植入治疗后24个月内行非心脏手术的有20，590例，按照1：2的比例选择未进行外科手术的41,180例进行病例对照研究。研究结果刊发在著名的心血管病专业杂志《JACC》上，研究结果发现如查患者在冠脉支架植入治疗6个月后进行非心脏手术将比在6个月内进行非心脏手术明显降低心肌梗死以及冠脉血管再重建治疗的风险。 在此研究中大多数植入的支架为第一代药物洗脱支架，非心脏手术组雷帕霉素洗脱支架占58.4%，紫杉醇支架占42.9%；而无手术组的这个比例数分别为55.9%和44.8%。 所进行的非心脏外科手术包括: 皮肤手术(17.2%)；泌尿生殖道手术(16.5%)；五官科手术(16.4%)；肌肉骨骼系统(15.3%)；消化系统(12.2%)；血管系统(9.6%)；神经系统(6.0%)；呼吸系统(5.4%)；其它(1.4%)。 6个月内早期行非心脏外科手术风险较大 两组对比显示30天随访时显示非心脏手术组复合心脏终点事件（急性心肌梗死和/或血管再重建）发生率较高，心肌梗死及全因死亡率也较高。但两组间血运再重建率并无区别。 从短期的趋势看，与无手术组相比，行非心脏手术组心血管事件风险发生率最高是在支架植入后的最初6周内，而随距离心脏支架植入时间的延长，两组之间的差别也越来越小。而在支架植入后任何时间行非心脏外科手术，两组间血管再重建情况都无时显差别。 若对支架植入患者做进一步深入分析，发现选择住院的患者及植入药物洗脱支架而非祼金属支架的患者6个月后行非心脏手术比6个月内进行手术心血管事件风险增加程度更小。Dr.Hawn及同事指出“出现的这种现象的原因是临床上往往是患者自身病情的特点决定了必须选择祼金属支架，而并不一定仅仅是依据支架的抗栓特性做选择。”此研究结果再次证实冠脉支架术后行外科手术后不良事件的风险增加，且这种风险与外科手术与冠脉支架术的间隔时间有关。 因此，有专家认为冠脉支架植入后行外科手术的最佳时机的关注重点应该从选择支架类型转移至对患者心脏及外科手术风险因素进行综合评估上。他们也指出因为此研究中没有对冠脉支架术后抗血小板治疗包括服药时间或中断情况进行研究，因此并不知道抗血小板治疗是否会对研究期间心脏不良事件的发生产生影响。 冠脉支架术后的6星期内行外科手术发生围术期并发症的风险最大，而这种高风险的状态一直持续至冠脉支架术后6个月。无论冠脉支架是什么时候植入的，患者行外科手术最好在能进行冠脉介入治疗的医疗中心进行，一旦发生围术期心肌梗死或支架内血栓形成时便可得到及时的处理。 研究也发现如果患者需要在支架植入后近期行外科手术，祼金属支架也不一定是一个好的选择。冠脉支架植入必须谨慎精细，避免形成边缘处的小夹层或血肿，避免支架膨胀不良及支架移位等并发症，全面分析可能导致不必要中断双联抗血小板治疗的各种因素；选择在减少支架内血栓形成方面有优势的支架类型都是临床医生需要考虑的因素。外科手术时机的选择应该是为每个医疗中心的每一位医生所熟知。 |
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