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嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是 A. 深（内）环扣的大小 B. 有无休克 C. 不能还纳的时间 D. 有无肠梗阻 E. 有无血循环障碍 男，74 岁，右侧腹股沟去可复性肿块 8 年，查体：患者直立时在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一 4 cm x 4 cm 半球形肿物，未进入阴囊，平卧后自行消失。 1. 患者最可能的诊断是 A. 股疝 B. 隐睾 C. 交通性鞘膜积液 D. 腹股沟斜疝 E. 腹股沟直疝 2. 患者最有效的治疗方法是 A. 用棉线束带或绷带压迫内环口 B. 禁烟、控制呼吸道感染 C. 注射硬化剂 D. 疝修补术 E. 疝囊高位结扎术 题目解析 例 1 考察嵌顿疝与绞窄疝的鉴别，嵌顿疝如不能及时解除嵌顿，疝囊内的肠管及其系膜受压不断增加可使动脉血流减少以致完全阻断而发生肠壁坏死，伴有肠梗阻时即为绞窄疝。两者重要鉴别点为是否发生血运障碍，故答案选 E。 例 2 考察常见的疝类型，腹股沟直疝好发于老年人，疝外形宽大呈球形或半球形，上环口大，不易嵌顿，经直疝三角突出体表，不进入阴囊，患者的临床表现符合腹股沟直疝的表现，故诊断应选择 E（腹股沟直疝）。 治疗腹股沟疝最常用的方法为疝修补术，题中患者无明显手术禁忌症，疝亦未发生绞窄，故治疗应选择 D（疝修补术）。 腹股沟区解剖 1. 腹股沟管 成人腹股沟管长约 4～5 cm，「两环两口四壁」。 （1）两口 内口即深环，位于腹股沟中点上方 2 cm；外口即浅环，位于耻骨结节外上方。 （2）四壁 前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜，外 1/3 为腹内斜肌； 后壁：腹膜和腹横筋膜，内 1/3 为腹股沟镰； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；④下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 2. 股管 （1）两口 内口即股环，下口即卵圆窝（大隐静脉穿过）。 （2）四缘 前缘：腹股沟韧带； 后缘：耻骨梳韧带； 内缘：腔隙韧带； 外缘：股静脉。 3. 直疝三角 外侧为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。常用于区分腹股沟直疝与斜疝。 腹外疝 1. 发病机制 （1）先天性解剖异常 右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多见。 （2）后天性腹壁薄弱或缺损 2. 常见类型 （1）易复性疝 疝内容物很容易回纳入腹腔。 （2）难复性疝 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但不引起严重症状。 （3）嵌顿性疝 疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳。 （4）绞窄性疝 嵌顿疝合并肠壁血运障碍。 （5）逆行性嵌顿疝 即 Maydl 疝，嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈 W 形。 （6）Richer 疝 即肠管壁疝，嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊。 （7）Litttre 疝 嵌顿的小肠是小肠憩室，常见的是 Meckel 憩室。 （8）滑动性疝 疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。多见于右侧，右侧疝内容物是盲肠、阑尾和膀胱，左侧是乙状结肠和膀胱。 3. 腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝的鉴别 4. 治疗 （1）非手术适应证 1 岁以下的婴幼儿；老年体弱者；伴严重疾病禁忌手术者。 （2）手术治疗 传统疝修补术即疝囊高位结扎加腹股沟管修补术。 疝囊高位结扎：1 岁以上的小儿疝、绞窄疝有肠坏死者可仅行疝囊高位结扎。 腹股沟管修补术：Ferguson（加强前壁）、Bassini（加强后壁）、Halsted（加强后壁）、Shouldice（加强后壁）、Mc Vay（加强后壁，适用于股疝）。 无张力疝修补术。 经腹腔镜疝修补术。 （3）嵌顿疝的治疗 手法复位适应证：嵌顿时间在 3～4 小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄者。 手术治疗：除上述情况外，均应紧急手术。 （4）绞窄性疝的治疗 切除坏死的肠管，一期肠吻合，疝囊高位结扎，不做一期疝修补术。 欢迎通过「写留言」参与讨论，共同进步。 |
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