【DSM-5】破坏性心境失调障碍的鉴别诊断&用于躯体疾病作为病因的决策树形图

昨日，我们跟着《DSM-5?鉴别诊断手册》一同学习了持续性抑郁障碍(恶劣心境) 的鉴别诊断，今天，让我们继续学习破坏性心境失调障碍的鉴别诊断和用于躯体疾病作为病因的决策树形图吧~

编者：美国精神医学学会

译者：张道龙（美）等

来源：出版社北大联合医学界精神病学频道共同推出

破坏性心境失调障碍的鉴别诊断

破坏性心境失调障碍, 其特征是在言语上和/ 或行为上表现出的严重的、反复的脾气爆发, 强度明显与刺激不成比例并在爆发间期, 几乎每天的大部分时间里, 伴有持续的易激惹或愤怒心境, 必须区别于……	相对于破坏性心境失调障碍……
由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍	特征为烦躁症状由某种确定的躯体疾病的直接生理效应所致。
物质/ 药物所致的抑郁障碍	特征是烦躁症状由某种物质或药物的直接生理效应所致。
双相I和双相II型障碍	特征是发作性疾病, 伴有可区别于儿童基线水平的心境变化的独立发作。此外, 躁狂或轻躁狂发作期间的心境改变伴有精力和活动的增加, 以及相关的认知、行为和躯体症状(如, 随境转移、言语快速、睡眠需求减少)。作为对比, 破坏性心境失调障碍的易激惹性是持续的并长期存在数月。
对立违抗障碍	特征是愤怒的/ 易激惹的心境, 争辩/ 对抗行为,或报复的模式。相比之下, 破坏性心境失调障碍也以存在严重和频繁反复的爆发和爆发间期心境的持续扰乱为特征。如果两种障碍的诊断标准均符合, 只诊断破坏性心境失调障碍。
重性抑郁障碍	特征可能是易激惹心境伴随抑郁心境或是兴趣或愉悦感减少。易激惹只出现在重性抑郁发作背景中的儿童应该给予重性抑郁障碍的诊断, 而不是破坏性心境失调障碍。如果易激惹扩展到抑郁发作以外, 则两种诊断可能均适合。
焦虑障碍	特征可能是易激惹心境发生在促发焦虑的情境中。易激惹只在促发焦虑的背景中才表现明显的儿童应该给予相关焦虑障碍的诊断而非破坏性心境失调障碍。如果易激惹扩展到促发焦虑的情境以外, 破坏性心境失调障碍和焦虑障碍的诊断可能均适合。
自闭症谱系障碍	可能以脾气爆发为特征, 尤其当常规受到干扰时。如果脾气爆发能够更好地用自闭症谱系障碍来解释, 那么则不诊断破坏性心境失调障碍。
间歇性暴怒障碍	特征是攻击性的爆发类似于破坏性心境失调障碍中的严重的脾气爆发; 然而, 没有像在破坏性心境失调障碍中的持续的易激惹或愤怒心境。此外, 与破坏性心境失调障碍所要求的12 个月相比, 间歇性暴怒障碍只要求3 个月的活跃症状。如果符合破坏性心境失调障的诊断标准, 则不诊断间歇性暴怒障碍。

用于躯体疾病作为病因的决策树形图：

在评估每位患者时, 一个关键的步骤就是考虑症状是否可能由一般躯体疾病的直接生理效应所致(参见第一章的步骤3)。事实上, 精神症状有时是一个尚未诊断的一般躯体疾病的最初先兆。确定导致精神病理表现的一般躯体疾病, 其治疗意义是显而易见的, 因为对一般躯体疾病的治疗固然重要而且经常会使精神症状获得缓解。

并非每个由一般躯体疾病引起的行为症状均要诊断为由于其他躯体疾病所致的精神障碍。当然, 大多数患者由于一般躯体疾病而经历焦虑、悲伤、疲乏或夜间失眠, 但他们并没有涵盖于此决策树形图中的精神障碍。只有当症状严重且迁延到需要临床关注时, 才应考虑该树形图中的障碍。由于一般躯体疾病所致的精神表现通常是分类系统中多个章节之症状的混合(如, 抑郁、焦虑和睡眠)。在大多数情况下, 临床工作者选择的诊断要能反映最突出的症状表现。

在DSM-5中(和本树形图中) 包括由于多种病因所致的谵妄, 以强调这些状况经常有多种交互作用的病因。此外, 用来治疗一般躯体疾病的药物经常有行为上的副作用, 这种副作用有可能与原发的精神症状和一般躯体疾病本身的精神表现相混淆这种情况在老年个体中尤为常见, 他们可能服用多种不同的药物且代谢(或排泄) 药物的能力降低。

重度和轻度神经认知障碍, 尤其当持续存在时, 最常由一般躯体疾病导致并要基于特定的躯体病因来分型。对它们的区分要基于个体是存在严重的认知功能损害, 干扰了独立性(即重度神经认知障碍) 还是存在一定的功能下降, 尚未严重到干扰日常活动的独立性(即轻度神经认知障碍)。由于重度神经认知障碍的临床重要性相对更为显著, 所以本决策树形图提供的决策点仅用于确定该状况的病因类型。同样的决策点也适用于确定轻度神经认知障碍的病因类型。

最后, 当交流或记录本树形图中的诊断时, 应该记录作为病因的一般躯体疾病的实际名称, 而不是通用术语“由于其他躯体疾病冶(如, 293.83 [F06.32] 由于甲状腺功能减退所致的抑郁障碍, 伴重性抑郁样发作)。此外, 在诊断报告表中在由于其他躯体疾病所致的精神障碍之前, 务必要列出(并编码) 作为病因的一般躯体疾病(如, 244.9[E03.9] 甲状腺功能减退; 293.83 [F06.32] 由于甲状腺功能减退所致的抑郁障碍, 伴重性抑郁样发作)。