|
INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 GEPRESS研究显示，血小板高反应性显著增加复杂病变患者心血管事件风险。在您看来，用基因检测或血小板功能检测的方式优化血小板高反应性患者抗血小板治疗方案是否能常规开展？对于存在血小板高反应性患者的抗血小板治疗方案应如何优化？ 胡健教授 目前，临床上常见的优化抗血小板治疗途径包括基因检测和血小板功能测定两种，但是在具体的临床实践过程中，并没有任何指南将这两种方式作为一种常规进行应用。既往研究显示，血小板高反应性显著增加支架血栓和再发心梗风险，同时也会导致其他不良临床事件的发生率增加。与无血小板高反应性患者相比，存在血小板高反应性患者在PCI围术期心梗的发生率明显偏高（24％ vs. 43％，P＝0.014）。临床上，对于血小板高反应性患者的治疗多是采取逆推治疗方式，即发现患者存在血小板高反应性，再对患者进行基因检测或者是血小板功能检测，进而根据检测结果调整患者抗血小板治疗方案。在个人看来，临床治疗中存在血小板高反应性的患者人数并不多。阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂是ACS患者及PCI患者治疗的基石，今后是否需要对这部分患者进行常规检测来确定其是否存在血小板高反应性，还有待商榷。 《门诊》 2015 ESC年会上公布的一项荟萃分析结果显示，双联抗血小板治疗（DAPT）1年以上可使既往有心肌梗死的稳定但高危患者缺血事件发生率降低。您认为一般患者术后双联抗血小板治疗时间维持多久会更有益？ 胡健教授 现有的指南及相关证据支持，ACS患者及PCI患者的双联抗血小板治疗时间通常是维持一年左右。但是随着介入技术及材料的不断改进，PCI患者的双联抗血小板治疗时间具体需要多久尚无明确定论。研究显示，对植入新型药物洗脱支架的患者，双联抗血小板治疗时间持续6个月即可。同时，亦有相关研究发现，对于稳定的高危患者，双抗治疗长达3年可以降低支架血栓及再发心梗的风险。但在具体临床实践过程中，不同患者的DAPT治疗时间不能一概而论，需根据患者的具体情况制定个体化的治疗时间。对于选用新型药物洗脱支架的PCI患者，若患者出血风险较高，建议进行6个月的DAPT治疗。对于植入普通药物洗脱支架的高危且病变情况比较复杂的患者，若患者的出血风险较低，可以适当延长DAPT治疗（＞1年），甚至可以延长至2年或者3年，如左主干病变、多支病变、长病变患者等。 《门诊》 有一种观点认为冠心病病变部位会影响双抗治疗的效果。在您看来，双联抗血小板治疗的时间是否应根据患者的病变部位而制定？ 胡健教授 我们知道，冠脉搭桥术（CABG）曾被认为是左主干病变治疗的“金标准”，但随着支架的出现，介入治疗在该领域的应用也取得成功。虽然在实际临床中PCI治疗左主干病变的手术成功率直接受医师经验、操作技巧、手术器械等因素影响。但是随着介入器械的发展、介入医师技术水平的提高、抗栓药物的发展，左主干的介入治疗也取得了很大的进展。左主干病变发生血栓事件或者再狭窄，后果非常严重。左主干病变是冠状动脉病变中的一种特殊类型。长期以来，由于左主干血管一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症。由于左主干的直径非常粗，若选择的支架偏小，会导致支架的贴壁效果不好。支架贴壁不好，后期血栓发生的概率很高，左主干病变导致血栓的后果相当严重。 但临床实践中，做左主干病变的PCI手术时，尽可能要求手术结果完美。以手术策略而言，尽可能对所有左主干病变的患者都会做心血管超声来判断血管直径的大小，以及支架植入以后贴壁情况是否良好。在左主干病变患者的抗栓治疗方面，若患者的出血风险较低，建议适当延长血小板治疗时间。在患者经济条件许可的情况下，建议服用新型的抗血小板药物替格瑞洛。 《门诊》 PEGASUS研究证实了持续使用新型抗血小板药物替格瑞洛超过1年的获益。对于新型抗血小板药物替格瑞洛的临床应用，您有哪些心得体会？ 胡健教授 新型抗血小板药物替格瑞洛，不存在基因多态性导致的药物低反应现象，降低支架血栓，降低复合终点同时不增加主要出血。替格瑞洛在临床的应用效果非常好，起效快，抗血小板疗效非常明确。目前欧美指南均优先推荐替格瑞洛用于所有ACS患者，而在左主干病变这类手术复杂、血栓高危的患者中，则应考虑首选。2015《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中推荐STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给与负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）。虽然会有小部分患者服用替格瑞洛会引起胸闷、气促等情况，但这其中的大部分患者的症状比较轻微，患者的不适症状会随着时间的延长会消失或者减轻，如能耐受，对于这部分患者建议长期服用。 《门诊》 PCI术后管理中，最佳药物治疗（OMT）非常重要但经常被忽视。在PCI术后管理中，应如何运作才能保证患者的最佳药物治疗？在抗血小板治疗方面，如何提高患者对抗血小板药物的依从性？ 胡健教授 PCI术后服药依从性不好，会造成临床事件的高发，比如支架内血栓的形成，心脏不良事件的发生等。增加PCI患者手术双抗治疗的依从性可从两个方面考虑，首先，从患者角度，加强对患者的教育，让患者充分认识到疾病、PCI手术的重要性以及怎么样维护药物疗效，让患者充分了解到过早停用双抗治疗，临床上会发生严重的不良后果。其次，从临床医师角度考虑，医师术前要对PCI手术情况进行充分的了解，密切关注手术的效果，比如是否完全覆盖病变、支架内植入后贴壁的情况、选用老一代的药物洗脱支架还是新型的药物洗脱支架情况等，应根据综合情况来判断。若想真正的提高患者对药物的依从性，需要通过多方携手并进共同努力，才能让患者得到更好地治疗。 医师简介 胡 健 |
|
|
