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作者：吴岳平(福建省厦门市心血管病医院) 前 言：阿托品试验是临床上常用于评价窦房结功能的一项心电图药物试验之一。其机理是利用阿托品对乙酰胆碱受体的阻滞作用，解除迷走神经对窦房结和房室交界区组织的影响，使肾上腺素的支配相对占优势。阿托品能让心率加快，临床上主要用于鉴别心率缓慢是窦房结功能障碍还是迷走神经张力过高所致。 阿托品试验的临床应用 1、鉴别窦性心动过缓与2∶1窦房传导阻滞：注射阿托品后，对窦性心动过缓仅使心率加速，而由于迷走神经张力过高引起的2∶1窦房传导阻滞，则可能因窦房传导阻滞的解除心率突然加倍。但在器质性病变引起的窦房传导阻滞，注射阿托品后心率无显著变化。 2、判断P-R间期延长的临床意义：当P-R间期延长时，可能由于迷走神经张力过高引起，也可能系器质性病变引起。前者注射阿托品后， P-R间期可明显缩短，后者注射阿托品后， P-R间期缩短不明显。 3、协助诊断病态窦房结综合征：在窦性心动过缓的患者，为与病态窦房结综合征（sss）进行鉴别，可静脉注射阿托品2毫克，如窦性频率＜90次/分，或增加的心率数＜患者基础心率加30次/分，辅以其它一些临床检查，则对诊断（sss）有一定价值。 4、鉴别室上性心动过速与室性心动过速：室上性心动过速合并室内差异性传导与室性心动过速有时很难鉴别。如能发现形状时限正常的心室夺获，则室性心动过速的诊断大致可以确定。但在室性心动过速出现心室夺获的机会并不太多。注射阿托品后，使心房率加快，有利于心室夺获的形成。 5、鉴别二度房室阻滞临床意义： 当患者窦性心动过缓合并二度房室阻滞时，为明确诊断，可静脉注射阿托品2毫克。由于迷走神经张力过高引起的二度房室阻滞，通过药物注射，房室阻滞现象可以消除。而病理意义下的房室阻滞，用药后无明显改善。 6、协助诊断预激综合征并发的心肌梗死或束支传导阻滞：预激综合征如合并心肌梗死或束支传导阻滞，则后二者的图形可被掩盖。此时静脉注射阿托品1～2毫克，使预激综合征的QRS波正常化后，便可显示出心肌梗死或束支传导阻滞的心电图特征。 阿托品试验的方法 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，通常取0.03mg/kg，临床应用中剂量一般不超过2毫克，溶于生理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕。 2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图、观察窦性心率变化情况。 3、注射后一般在2~3min心率达到最快。 阿托品试验阳性标准 1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。 2、出现交界性心律。 3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。 4、诱发心房颤动。 阿托品试验禁忌证 1、前列腺肥大。 2、青光眼。 3、高温季节避免使用。 阿托品试验阳性评价 1、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。 2、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。 3、阿托品试验操作简便，安全，具有一定的临床应用价值，目前临床仍在广泛使用。 以我们这家2500张病床的综合性三级甲等医院为例，每年进行的阿托品试验很多，主要是外科系统患者术前检查。下列图表是近6年的统计数据； 多年来我们在进行阿托品试验检查中虽有少数患者出现一些症状上的不适和偶发早搏等心律失常外，整体未发生严重的心血管事件，那么阿托品试验真是操作简便，安全的检查项目吗？下面我们来看一份病例； 患者男，24岁，厨师。2014年7月26日因“左侧阴囊坠胀感”入院。患者于半年前始无明显诱因出现左阴囊坠胀感，无胸痛、腹胀、腹痛、发热、尿急、尿痛，拟诊为“左精索静脉曲张（Ⅲa回流型）”收住泌尿外科择期手术，入院后常规检查心电图示窦性心动过缓47次/min（图1）。 图1 术前常规心电图 于2014年7月28日下午遂行阿托品试验，阿托品2 mg+生理盐水2 mL静推，阿托品试验前心电图示：窦性心律48~54 次/min，偶发房早（图2）。 图2 阿托品试验前心电图 注射阿托品后即刻出现房性逸博、房早、房速（图3）。
2 min后患者脸色苍白、意识丧失、嗜睡、心电图示室性心动过速（图4~图7），室性心动过速频率越来越快，并出现多形性室性心动过速。
马上静脉注射肾上腺素、利多卡因、给氧，3 min后出现室颤，心脏骤停（因抢救室颤和心脏骤停未记录到心电图）。立即进行心肺复苏、经除颤、气管插管、建立静脉通道、升压等一系列抢救措施后，患者恢复心跳及自主呼吸，复查心电图示窦性心动过速（图8）。
患者转入CCU病房作进一步对症治疗，追问病史否认有器质性心脏病史及家族史，随后的心脏超声等检查未发现心脏有器质性病变。7月30日心电图示：窦缓52 次/min（图9）。
针对阿托品试验安全性的讨论： 阿托品试验是临床上常用于评价窦房结功能的心电图药物试验之一，因其简便易行在我国各级医院广泛应用于临床。阿托品试验的机制是利用阿托品对乙酰胆碱受体的阻滞作用，解除迷走神经对窦房结和房室交界区组织的影响，使肾上腺素的支配相对占优势，阿托品能让心率加快，临床上用于鉴别心率缓慢是窦房结功能障碍还是迷走神经张力过高所致。药物作用时间通常在静脉注射后25 s开始，2～3 min达到高峰。用药后心率大于90次/min为阿托品试验阴性，如心率未能超过90次/min为阳性，此外在阿托品静注后出现房室交界心律、窦房阻滞、窦性停搏等心律失常，无论心率是否大于90次/min，都应诊断为阳性。 多年来因阿托品试验所致的各种心律失常包括房早、房速、房颤、房室分离、室早、室速及室颤等病例陆续都有个案报道，但严重的致命性心律失常绝大多数发生在年龄较大且有器质性心脏病的患者中。本例患者年轻、无器质性心脏病，在阿托品静注后即刻出现房性逸搏、房早、房速；2 min后患者脸色苍白、意识丧失，心电图示室性心动过速，持续3 min后就出现了室颤、心脏骤停。其引发多种心律失常的原因可能是阿托品为胆碱能M受体阻滞剂，能解除迷走神经张力作用，同时使交感神经的兴奋性相对增高，增加了心肌的电不稳定性以及导致心肌各部位不应期不均匀性，随着心肌的应激性增高，增加了心室的易损性而导致严重心律失常。有学者认为阿托品诱发的快速心律失常均为速发型， 具体机制不清楚，可能因素有以下几个方面： ① 心率增快使心肌缺血缺氧加重引起心肌损伤； ② 迷走神经抑制解除后低位起搏点自律性增高； ③ 窦房结功能受抑制和/或传导阻滞加重； ④ 患者所患心脏疾病及对阿托品药效的反应[。 本例报道提示阿托品试验的安全性存在一定的隐患，即使是对年轻、无器质性心脏病的患者。另外，在进行阿托品试验时若病例选择不当、阿托品用量偏大或静推速度过快等，均可能诱发各种心血管事件，尤其是对年龄偏大或有器质性心脏病的患者。目前临床上可以应用于判断窦房结功能的检查项目较多，如动态心电图检查、运动负荷试验、食管调搏等，这些检查项目在其安全性和有效性方面均要优于阿托品试验，所以我们认为不宜将阿托品试验作为临床上判断窦房结功能的首选检查。即使要在心脏电生理检查时应用到阿托品，也应注意以下几点： ① 应做好必要的监护和抢救措施的准备； ② 应尽可能的消除可能诱发患者出现致命性心律失常的因素，如纠正电解质紊乱，改善心肌缺血、缺氧； ③ 一旦发生心律失常后，立即停止试验，积极进行抗心律失常治疗。 参考文献（略）
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