第十六节 类风湿关节炎 （总论）
类风湿关节炎是以多发性、对称性和增生性滑膜炎为主要表现的慢性和全身性自身免疫疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨与关节囊的破坏，最终导致关节强直、畸形。此种疾病虽有多种治疗方法，但均收效甚微，许多患者处于痛苦不堪之中，炁针疗法对类风湿关节炎的急性期或慢性期的急性发作有明显疗效，若与自拟风湿药丸相结合对后遗症期的关节功能障碍、关节强直疗效甚佳，曾收治几十例经疾病折磨数年，导致多关节畸形，肘关节强直、髋关节未能外展的病人，都能生活自理。炁针疗法与自拟风湿药丸相结合，使许多因类风湿关节炎而残疾的病人恢复了生活能力，提高了生活质量。这是有目共睹的事实，毋庸置疑。可以说炁针疗法结合经方治疗风湿、类风湿关节炎，其中肘关节类风湿关节炎、膝关节类风湿关节炎、踝关节类风湿关节炎以及腕和手类风湿关节炎，取得了中医领域中一大突破性的进展，值得推广和学习。 二、 病因病理 类风湿关节炎的病因病理至今尚未清楚。现代医学认为，它的发生可能与链球菌感染、代谢障碍、内分泌失调及遗传因素有关；而传统医学认为，类风湿关节炎属于痹症范畴，其主要原因是体质虚弱，腠理空虚，被风寒湿邪侵袭而发；其二，是辛劳过度，触冒风雨，寝处潮湿，以及阳光不足，营养缺乏等因素促发本病；其三，是风寒湿邪侵袭关节，邪郁发热，触发本病症候。 近年来的研究表明，类风湿关节炎与自身免疫障碍有关，而自身免疫学说已经被多数学者所接受。在某些细菌、病毒、支原体微生物等和某些潮湿、寒冷环境因素的作用下，在滑膜表面或附近形成免疫复合物，在中性粒细胞吞噬免疫复合物的过程中，被激活的蛋白水解酶进入关节，使滑膜及软骨组织分解，产生降解物和炎性因子，引起的炎症反应，造成滑膜、关节软骨和邻近组织的损害。 类风湿关节炎最早出现的病变是急性滑膜炎。滑膜血管充血、水肿和纤维蛋白渗出，有淋巴细胞和浆细胞浸润，滑膜细胞和间质增生，滑膜组织乳头状和绒毛状肥大，随着急性炎症的消退，受累关节转变为慢性滑膜炎。其主要表现有以下几个方面； （一）滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起； （二）滑膜下结缔组织有多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润； （三）血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平粘附因子； （四）处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳； （五）关节渗出液逐渐吸收、滑膜绒毛可坏死脱落，滑膜边缘肉芽组织形成的血管翳延伸至关节内，覆盖于关节软骨表面，使之与滑液隔离，阻碍软骨从关节滑液中吸取营养。 正常压力就可使这种缺乏营养与受损的软骨面发生机械性破坏。在蛋白水解酶的作用下，软骨和骨骺结构破坏，软骨细胞基质溶解、死亡，以至关节软骨被侵蚀，产生关节骨破坏和缺损。关节囊的纤维化导致关节腔狭窄，关节面之间的肉芽组织和纤维组织的粘连，造成了纤维性关节强直。 由于部分关节内纤维组织骨化，可以纤维骨性关节强直。一些病人纤维组织可全部骨化，最终导致骨性关节强直，关节周围的肌、韧带、关节囊的粘连、疤痕、挛缩或关节囊、韧带松弛和肌萎缩，将导致关节畸形或脱位。以上所述，便是类风湿性关节炎的全部病理过程。 三、 临床表现与诊断 （一） 病史 本病发展缓慢，女性多于男性，男女比例在相当于1∶4之间，多见40岁以下的妇女，且经绝期为发病高峰。临床中还发现未产妇发病率较高，而产后3个月内发病率尤高。本病多发于春季，隐渐发病较多，急性和中间型发病者较少。 （二） 前驱症状 疲倦无力、胃纳不佳、体重减轻、低热多汗和手足麻木、刺痛。 （三） 全身症状 少数患者全身症状明显。常见的有发热、倦怠、无力、全身肌肉酸痛、食欲减退及关节疼痛剧烈，肿胀显著，至后期则消瘦，贫血等。部分病人症状与气候变化和劳累有关，其中发病时无发热者居多，低热者居中，高热者最少。其病情发展也大不一样，多数病人症状较轻，且可长期保持稳定，而少数患者的症状和体征却持续地或间歇地向严重发展，个别患者的病情则可迅速恶化。 （四） 关节症状
关节僵硬以晨起最为明显，活动后减轻，所以称之为晨僵。晨僵的程度以及持续时间常常作为临床判断病情活动性的诊断指标之意。
以双手的第2至第5手指指掌关节与近侧指间关节的小关节为多见。其次为拇指关节肿胀、积液，局部皮温升高。大多是从掌指关节与近侧的指间关节开始，然后侵袭大关节，当气压下降、湿度上升时疼痛加剧，劳累后症状也随之加重。本病具有自发性缓解和复发的特点，症状起伏，有的可突然加重，因此，病程长短与预后难于预料，少数患者可以完全康复，多数患者因程度不等地丧失关节功能，部分病人称为残废。
关节肿胀，有压痛，活动受限，关节形如纺锤状。
受累关节附近肌萎缩，因此关节肿胀更为突出，往往关节呈半脱位畸形。
疾患至晚期，由于关节软骨糜烂造成骨端缺损，肌腱、韧带等破坏而挛缩或松弛造成肌力平衡失调的肌痉挛，亦可出现各种关节畸形，最后发生关节强直，严重影响患者生活质量，甚至生活不能自理。 上肢常见关节畸形有如下几个方面： （1） 指掌关节屈曲、尺偏，近侧指间关节伸直状，在掌心可扪及到肿胀的蚓状肌，具有压痛，如常见的手指鹅颈畸形。 （2） 腕关节呈掌屈，尺偏的典型畸形。 （3） 前臂常旋前，肘关节屈曲。 （4） 肩关节内收、内旋。 以上1、2种畸形最为常见。 下肢常见关节畸形有如下几个方面； （1） 足下垂，内翻、高弓； （2） 膝关节屈曲； （3） 髋屈曲和内收。 这些关节畸形，可以是纤维性，纤维骨性（多见），也可以是骨性强直（少见）。关节畸形也可侵袭下颌关节以及颈椎关节等处。 （五） 骨凸肿痛 青壮年男性病人的跟骨、坐骨结节、第5跖骨基部等具有坚强韧带、肌腱附着的骨凸部，于发病早期局部软组织肿胀疼痛，系骨炎、肌腱炎与滑囊炎的表现，至晚期则因骨质增生和肌腱钙化而表现为骨性粗大。 （六） 实验室检查 血象生化检查可见中度贫血，白细胞增高，血沉增快，类风湿因子阳性率高达60~80%。 关节穿刺液稍有混浊，呈黄色或黄绿色。 中性粒细胞可达107~1577/L。 中性多形核可达75%。 炎症常使关节液的粘稠度降低。凝块形成不良，易碎裂。 滑液中的葡萄糖以及补体的含量均减少。 表格 1关节液检验鉴别表
（七） X线检查 除颅骨外，全身骨骼均有不同程度的骨质疏松和萎缩，故本病有称之为萎缩性关节炎。
在典型X线表现未出现之时，具有以下两项者均可确诊；1两个以上关节肿胀或同一个关节有有两次以上发作者。2有贫血、体重下降等全身症状和阳性化验结果。 （八） 诊断依据
其中1~5应持续1.5个月，此为主要诊断依据。已有3项应疑为本病，已有五项则肯定本病，有7项者则为典型病例。 （九） 鉴别诊断 类风湿关节炎应易于相混淆的慢性痛风性关节炎相鉴别。痛风也有全身性诸多关节肿痛、畸形、痛风结节。但是，痛风的结节与类风湿关节炎的结节有本质上的不同，后者的结节大多数形状不规则，急性期肤色微红，皮温偏高，可为硬性物，也可以软性物，其结节肿块内有痛风结石，也加尿酸结晶。而类风湿关节炎的皮下结节则相对较小且隐蔽，肤色正常，直径多在10mm之内。结节在皮下有移动性，一般无压痛。痛风多有诱因，如嘌呤较多的食物。 四、 炁针治疗 （一） 适应症与禁忌症 类风湿关节炎急性期、慢性期和后遗症期均可以应用炁针疗法，但治疗目的和方法各有不同，我会将分别论述。 （二） 体位 根据不同病变的关节，为了便于施术，选择患者体位舒适的体位。 （三） 定点 在四肢各关节周围有肿胀、疼痛、功能障碍的病患部位，也就是肌腱的起止点，关节囊附着点，滑液囊，腱鞘等软组织受损处，均可定位治疗点。 （四） 炁针治疗的基本操作
（1） 如某些关节功能障碍的针刺范围比较大，可能有较多的滲血，应密切观察患者的各项生命体征变化。 （2） 膝、肘、踝等关节针后要选择不同方式固定和功能锻炼，做到动静结合。关节固定后要密切观察神经、血管的反应，以免造成神经卡压、缺血性坏死的严重并发症，同时要安排好功能锻炼，防止关节功能障碍反弹。 （3） 对于有全身性反应或有并发症的患者，视病情如何，如果有急性发作的需要及时处理。 （五） 注意事项
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