老年人类风湿性关节炎[好网角文章收藏]

1.起病与病程进展

(1)起病：RA的起病方式有不同的分类方法按起病的急缓分为隐匿型(约占50%)、亚急型(占35%～40%)、突发型(占10%～25%)3类。按发病部位分为：多关节型，少关节型、单关节型及关节外型后者可以以腱鞘炎、滑囊炎、多发性肌痛起病，亦可表现为系统性血管炎肺纤维化或乏力、消瘦等周身症状

如果将发病时间与发病部位两者结合起来，通常将RA的起病分为如下几类：

①逐渐起病：病人只能说出发病大致的月份。大多为对称性的多个外周小关节受累，如腕关节、掌指关节、近端指间关节、踝关节和跖趾关节晨僵比较显著。

②隐匿性单关节起病：常首先累及大关节，在一段时间内病变局限于该关节但最终可扩散到腕、指踝、趾等多个关节。

③突发性多关节受累：少数患者可以突然出现肩、肘腕指、髋、膝踝等多关节明显疼痛，弥漫肿胀，关节活动受限病人可以准确说出发病的日期。这种发作方式可见于任何年龄的病人，但以老年为主。随着病程的进展而出现典型的RA临床表现这种起病方式，需与缓解性血清阴性.对称性滑膜炎伴可凹性水肿(remittingseronegative，symmetrical synovitis-with pitting edema，RS3PE)进行鉴别

④急性单关节受累：以膝、髋、肩关节受累为主，感染、假性痛风、痛风等有类似表现，但疼痛较重，滑液化验有助于鉴别。

⑤滑囊炎和腱鞘炎可以是RA的首发表现。有些患者以腕管综合征的症状就诊。

⑥老年患者中有以多发肌痛、多关节痛的症状起病，累及颈部肩、髋、膝关节，乏力明显，发热可持续数月，加之血沉增快，类似风湿性多肌痛。最终进展为典型的RA。

(2)病程：RA的病程一般可分为以下3种类型：

①进展型(progressive disease)：占病人总数的65%～70%。急性或慢性起病，没有明显的自发缓解期，适当的治疗后病情可暂时好转，但停药后或遇有外界诱发因素时可导致复发。病人需要长期持续治疗。疾病最终儤的结局为丧失活动能力。这是一种骨关节被破坏的过程，病情与环境因素有一定关系。湿度增加伴气压下降或温度增加伴气压增加可使病情恶化，持续干燥和适宜的气温有助于病情缓解

②间歇性病程(intermittent course)：占病人总数的15%～20%。起病较为缓和，通常少数关节受累，可以自行缓解，病情缓解时无需持续治疗。复发时受累关节数可能增多。整个病程中，病情缓解期往往长于活动期。

③长期临床缓解(long clinical remissions)：占病人总数的10%左右，比较少见文献报道250例RA病人中，10%的患者表现为长期缓解，平均缓解期为22年这一类型的患者多呈急性起病，并伴有显著的关节痛及炎症，须与感染性关节炎症相鉴别在临床缓解期中，血沉等反应活动性的指标

2.关节表现

(1)RA的关节病变表现形式：

①晨僵：关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。

②关节肿胀：常呈对称性，以手、近端指间关节和腕部受累者最为多见。

③关节痛及压痛：常为对称性，并且持续不缓解。

④关节畸形：常出现于病程的中晚期时由于炎症侵蚀关节，同时影响肌肉和肌腱，使局部的肌力平衡破坏而造成

⑤关节功能障碍：关节障碍按轻重程度可分为以下4级。

Ⅰ级：能正常地进行各种工作和日常生活活动

Ⅱ级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

Ⅲ级：能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

Ⅳ级：各种日常生活和工作活动均受限。

(2)手和腕：类风湿关节炎累及手和腕部的早期病变主要是局部的滑膜炎症。近端指间关节呈梭形肿胀，晨僵以及压痛，有时可伴有关节腔积液。掌指关节肿胀以致关节间的生理凹面消失。远侧指间关节很少被侵，如果受累，应与可能并存的骨关节炎相鉴别。屈肌腱鞘和伸肌腱鞘均可在早期受累前者是导致握力下降的主要原因之一，表现为手指掌面弥漫肿胀，患者做握拳动作时，可感知腱鞘运动时产生的摩擦。手腕背部肿胀是由指伸肌腱鞘的滑膜炎症引起同时还可出现滑膜囊积液，且在腕背屈运动时更加明显。有时，类风湿结节累及肌腱，导致肌腱运动不连续，称为扳机指(trigger finger)。尺侧腕伸肌腱受累引起的尺骨茎突周围炎对早期诊断有帮助，表现为尺骨茎突周围软组织肿胀和压痛。手背指伸肌肌腱间的凹面加深，是骨间肌萎缩所致(图8～11)。

拇指有伸肌腱鞘炎时，常导致剧烈疼痛当患者最大限度地屈曲并内收拇指，同时腕部向尺侧弯曲时，可引发明显的疼痛(图12～15)。

腕骨掌面的滑膜增生，形成可触及的包块并与腕横韧带压迫两者之间的正中神经，产生“腕管综合征”的症状，表现为第1、2、3和4指的桡侧麻木、刺痛，腕掌侧痛大鱼际肌无力和萎缩。有时，尺神经在腕部受到压迫后出现相应的症状，表现为第5和第4指的尺侧麻木以及骨间肌的无力和萎缩(图16)。

随着滑膜对骨骼、韧带、肌腱的侵蚀逐渐加重多部位的关节脱位韧带断裂以及肌力不平衡，最终导致RA特征性的畸形。表14归纳了手和腕部常见的畸形。

腕部的病变通常以尺侧较重。由于远侧桡尺关节松弛、滑膜侵蚀三角韧带，腕部向掌侧桡侧脱位尺骨头向背侧移动使尺骨茎突更加突出。突出的尺骨茎突受压可回缩，放松后又向上回复，同时病人感到疼痛称为“琴键征”。同时，手掌以桡背侧韧带为轴旋转，形成旋后半脱位畸形。病程晚期时，桡骨远端也被破坏桡侧腕伸肌腱断裂，腕部向掌侧的脱位加重同时，腕骨间韧带的断裂可导致腕关节塌陷。突出的尺骨茎突可压迫和磨损伸肌腱导致其断裂，以第5、4指伸肌肌腱较常见，表现为手指突然不能伸直。

掌指关节囊破坏后近节指骨被较强力量的屈肌拉向掌侧形成掌侧半脱位。30%的RA患者表现掌指关节“尺侧偏移”(ulnat deviation)目前认为腕部向桡侧偏移后，为了保持肌腱与桡骨平行手指向尺侧代偿性移位是其主要形成机制。手和腕部的反向偏移共同构成特征性的“Z”字畸形(Zigzag deformity)。其他疾病如系统性红斑狼疮也可有尺侧偏移的表现，健康搜索是由反复的滑膜炎和肌群间肌力不平衡造成的可见骨骼和关节软骨的破坏并不是该畸形发生的必要条件。

近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲的状态称为天鹅颈畸形(swan-neck deformity)。患者用力屈指时，作用力集中于掌指关节，掌指关节屈曲引起蚓状肌和骨间肌紧张使近端指间关节受力不平衡表现该关节过伸。远端指间关节呈屈曲状是继发改变：近端指关节过伸呈“弓”形后，指伸肌腱相对延长，其作用在远端指间关节的力减弱使该关节屈曲有时，天鹅颈畸形也可继发于指浅屈肌腱的断裂。纽扣花畸形与天鹅颈畸形在形态上恰恰相反表现为近端指间关节屈曲而远端指间关节过伸。近端指间关节的滑膜炎破坏了该处的指伸肌腱帽，指伸肌肌腱侧束，从关节背外侧脱位至指的掌侧，这样指伸肌收缩对于近端指间关节的作用由原来的伸展转变为使之屈曲。同时错位的肌腱，对远端指间关节的伸展作用力加强使其出现过伸状态。单独的指伸肌腱远端断裂，使远端指间关节持续屈曲，形成木槌指(mallet finger)。在少数情况下，指骨的吸收致使手指可被拉长或缩短如同可伸缩的单筒望远镜，故称为“望远镜手”(opera-glass hand)。这种畸形在银屑病关节炎中更为常见。拇指常见的畸形有4种：①连枷指(flail IP joint)：其成因是滑膜炎破坏了指间关节旁的侧副韧带导致指间关节松动，当病人做捏持的动作时远节指骨发生脱位临chuang上可以见到，病人依靠近节指骨完成捏夹的动作；②纽扣花畸形：MCP关节处的滑膜炎累及拇短伸肌附着点，使MCP关节的伸展力减弱，造成该关节的屈曲，指间关节表现继发性的过伸；③当腕掌关节受累后，由于拇收肌的痉挛收缩，该关节表现掌侧半脱位或内收畸形；④天鹅颈畸形又称鸭嘴兽畸形(duckbilled deformity)该畸形，继发于腕掌关节病变，常与第一掌骨过度的内收伴随，表现为MCP关节过伸而IP关节屈曲(图17～21)

血管翳持续地侵蚀软骨和骨质，关节腔可以完全消失同时出现骨质的囊性改变。囊性改变可以是血管翳作用的结果亦可由类风湿结节或骨小梁的重建所引起。纤维性关节强直是一种RA的终末表现，影像学上表现为关节腔狭窄或锁闭，关节固定病程长久的RA患者腕关节的活动能力可以完全丧失，X线显示为一片完全融合的组织。

(3)肘关节：RA患者的肘关节病变出现的频率为20%～65%。由于腕关节和肩关节的代偿作用，肘关节病变的表现较为隐匿。早期症状，为伸肘受限，关节肿胀压痛，而肘部的屈曲旋前、旋后等运动障碍出现较晚。尺骨鹰嘴和桡骨头之间常出现关节积液。有时，尺骨鹰嘴处的滑膜囊肿可以是最为突出的临床症状，囊肿破裂可引起前臂肿胀，细菌从皮肤侵入后可以导致囊肿感染。增生的滑膜挤压肘窝前的脂肪组织形成肘前的软组织包块。

增生的滑膜组织，滑膜囊肿，以及变形、错位的骨骼皆可能压迫经过肘部的神经，内侧以尺神经压迫较为多见，外侧以桡神经分支即骨间后神经受压迫较多见出现相应支配区域的疼痛，感觉迟钝，肌无力和肌萎缩。30%左右的RA患者可出现位于尺骨鹰嘴或前臂近端伸侧的类风湿结节。结节多位于皮下无痛质硬，边界清楚。有时，结节可液化形成囊状结构。结节表面的皮肤容易破损，形成溃疡，并引起感染。在RA中，皮下结节还见于其他受压部位，如枕部骶部和跟腱。X线检查有助于发现早期骨骼破坏和关节积液。关节间软骨变薄，关节腔隙狭窄尺骨向肱骨远端移位阻碍了关节运动。发生于尺骨冠突、桡骨头、肱骨远端的骨质侵蚀和畸形，是RA的特异表现之一(图22)。

(4)肩关节：类风湿关节炎患者在肩部的病变，不仅可侵犯盂肱关节，亦可侵犯远端锁骨肩部的滑膜囊，以及颈部、胸部的肌肉。表现为肩部活动受限和疼痛肩锁关节受累比较常见嘱患者向前胸收臂可诱发该关节疼痛。

肩峰前下方的软组织肿胀隆起提示肩峰下滑囊炎和盂肱关节积液，以前者较为多见，囊肿有时会在过高的压力下胀破肱二头肌腱长头也可由于滑膜组织的侵蚀而断裂，一旦发生，病人做抗阻力的屈肘动作时，可见肱二头肌隆起。肩袖(rotator cuff)由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱和周围的纤维韧带组成，表面有滑膜组织，其功能是将肱骨头限制于关节盂内，维持肩关节的稳定性在类风湿关节炎时，肌腱本身的滑膜炎以及肱骨大结节处滑膜增生而使之松弛，导致继发的肱骨头上移。如果肩袖发生突然破裂，会出现剧烈的疼痛。

X线检查可见肱骨头和关节盂的侵蚀破坏。关节腔造影可显示腔内的粘连、结节样的充盈缺损、肌腱撕裂肱二头肌腱鞘扩张。

(5)胸锁关节和胸骨柄体关节：这两个关节皆具有滑膜组织和软骨盘，受累时表现为局部的压痛肿胀多不明显。患者偶有侧卧时胸锁关节痛的症状CT扫描检查对了解胸锁关节和胸骨胸骨柄关节的病变优于普通X线检查。文献报道，30%～70%的RA患者CT检查时可见关节周围骨质疏松、骨皮质不规则、象牙化，纤维软骨缩短，晚期可发生胸锁关节半脱位畸形以及骨性强直的表现。胸骨病变影响呼吸患者容易继发呼吸道感染。

(6)颈椎：颈椎，尤其是寰椎和枢椎，是RA攻击的重要“靶位”之一。约25%的RA患者在病程早期就有颈椎受累火罐网，随着疾病的发展，最终有60%～70%的RA患者出现颈椎受累的表现。通常，颈椎病变的严重程度与外周关节的病变平行。颈部疼痛僵硬为主要临床表现，疼痛的部位通常较高，并可向枕部、颞部和眶后放射。

半脱位可发生于任何两节相邻的颈椎间，多以寰枢关节脱位最为常见，约占30%寰枢椎半脱位的方式有4种：①最常见的是寰椎向前半脱位，其定义为寰椎前弓与枢椎齿突之间的距离大于3mm，形成原因主要为寰椎横韧带松弛，也可继发于齿突的侵蚀和骨折；②寰椎向后的半脱位多继发于齿突断裂；③枕骨大孔周围骨质以及寰椎枢椎间的关节突关节被增生的滑膜破坏，导致寰枢椎向上移动，枢椎齿突可通过枕骨大孔伸入颅内压迫上部脊髓和延髓；④当一侧病变较重时，可表现为侧向半脱位，此型脱位较多合并神经根压迫症状。半脱位后最早出现的，也是最为常见的症状是向枕部放射的疼痛，随病情进展，会表现出脊髓、延髓、神经根以及动脉受到压迫后的综合征状，包括抽搐、意识改变、括约肌功能障碍、吞咽困难偏瘫、眼球震颤和锥体束压迫导致的肌无力一过性脑缺血发作多由椎动脉和基底动脉受压导致头部活动时感到肩部和手部的触电感或麻木感提示神经根受压。RA累及枢椎以下关节突关节和颈椎间盘时，可出现肢体轻瘫括约肌功能障碍感觉障碍和病理反射阳性

体格检查可见患者颈椎的前突消失，颈部被动运动幅度减少，有时咽后壁可触及突出的寰椎前弓。

RA病人一旦出现脊椎压迫，其进展很快。文献报道，1年病死率高达50%。这些患者容易在轻微的创伤、麻醉插管、剧烈呕吐后发生猝死。有人认为早期的寰枢椎融合术对稳定病情有帮助，但手术意外高达6%。

(7)胸腰椎：RA患者的胸腰椎极少受累，惟一的例外是关节突关节，该关节处的滑膜囊可向硬脊膜膨出并挤压脊髓，导致疼痛和出现神经症状。

(8)颞颌关节：颞颌关节受累比较常见。大约80%的RA患者在影像学检查(CT较普通X线敏感)中可见关节侵蚀。约有50%的患者伴有张口受限和关节疼，晚期可出现下颌缩短或“呆下巴”畸形(gump jaw)。患者耳部前缘有触痛，张口和闭◇◇动时可感到摩擦感。有时患者会出现颞颌关节突发疼痛，无法闭口颞颌关节的影像表现包括骨骼侵蚀及囊性变、骨质疏松、颞骨关节盂变平等。强直性脊柱炎、银屑病关节炎也可累及颞颌关节，临chuang上要注意鉴别。不对称的颞颌关节病变可与患者一侧牙齿的缺失有关

(9)环杓关节：环杓关节内衬有滑膜，其运动调节声带的位置，从而决定声调的高低。RA中该关节受累并不少见。当环杓关节发生炎症而活动受限时，会有声嘶喉部闷胀和异物感等表现。疼痛可向耳部放射，说话、吞咽时加重如声带向内收不能开放，会出现吸气性喘鸣，甚至窒息。喉镜检查时可见局部红肿、声带活动不灵活。

(10)听小骨：RA患者的听小骨受累时可出现听力减退。有研究发现RA患者听小骨间结合的松弛程度比对照组显著增加，听小骨可由于滑膜侵蚀而缩短。

(11)髋关节：约有5%的RA患者有髋关节受累。由于髋关节部位较深，比较难于发现。RA进展期时，髋关节受累者可高达50%以上。表现为腹股沟区疼痛，行走和起立困难，大腿内旋受限疼痛可沿大腿前内侧向膝部放射。患者为了舒适，患肢常处于轻度屈曲和外旋状态。

(12)膝关节：膝关节的滑膜面积在全身各关节中最大，是RA重要的靶位。13%的RA患者以膝关节炎为首发症状髌前浅滑膜囊、髌下浅滑膜囊、鹅足滑膜囊胫骨内髁远端滑膜囊、半膜肌后内滑膜囊和腓肠肌后外侧滑膜囊常常受累。

冷膝征是指在正常情况下，髌骨表面皮肤的温度低于小腿和大腿的皮温。当膝部有炎症时，冷膝征消失病程早期即可出现股四头肌萎缩和伸膝受限，两者都与关节积液有关。早期出现少量的积液表现为“膨出征”当用手轻推髌骨外下方时可见其内侧出现隆起，是积液移动的结果。该检查有假阳性可能，为明确是否为炎症性积液可抽取关节液进行细胞学和生化分析。随着积液量的增加，“膨出征”消失，“浮髌征”出现。积液增多后可影响伸膝患者被迫保持屈膝位其行走和站立均感费力。久之可发展成为固定的关节畸形。同时由于积液对腱反射的抑制作用和下肢活动减少，可导致股四头肌及股内侧肌萎缩，测量髌上15cm处的周径，可作为观察肌肉萎缩的指标(图23)。

腘窝囊肿(Baker’s cyst)是关节积液引起的后部关节囊疝，其形成过程中，增生的滑膜组织起到了活瓣作用，使得关节液，只能从前向后单向流动。囊肿增大后可向下延伸至腓肠肌内侧，甚至踝内侧。患者感到膝部饱胀，浅静脉受压而致静脉曲张和腿部水肿。囊内压力过高时，囊肿会突然破裂，滑液流入腓肠肌间隙，导致与急性血栓性静脉炎相似的症状，表现为小腿红肿、压痛和发热，以及白细胞升高的全身症状。踝部新月形的瘀斑是囊肿破裂的特异表现在有些患者，囊肿多次破裂可累及大腿后部在股二头肌发生类似的渗漏、出血。

关节的软骨组织受侵蚀后变薄，使得关节两侧的侧副韧带和腔内的交叉韧带松弛，从而影响膝部稳定性。在屈膝150°时，左右摇摆小腿可见其摆动幅度增大

(13)足和踝：RA早期时，即可有足受累跖趾关节的炎症以及跖骨间韧带受到牵拉，使足面变宽患者常诉“鞋不合脚，穿着疼痛”。跖趾关节在滑膜炎和重力的作用下逐渐出现背侧半脱位。由于跖趾关节脱位，屈肌腱受到牵拉，表现足趾屈曲，称为“锤状趾”(hammer toes)病变进一步发展，跖骨头向足跖面移动。第2、3跖骨头成为主要的足跖部承重点，患者常有疼痛。同时，足底的纤维脂肪垫向前移位，局部胼胝形成。由于疼痛，患者将足最大限度地背屈并以足跟撑地走路。拇趾主要表现外翻畸形，严重者拇趾叠于第2、3趾之上或之下。跖骨远端的滑膜炎侵蚀骨骼形成囊性改变滑膜性肉芽肿的扩大以及骨骼的塌陷都促使局部形成胼胝和囊肿。拇囊炎(bunion)发生于第1跖趾关节的内侧面，小趾囊炎(bunionette)发生于第5跖趾关节的外侧面。囊肿表面皮肤破溃形成窦道滑膜液可从趾跖关节流至足背或足掌面。

远端趾间关节通常很少受累。有时为了减轻第2趾骨的压力，拇趾的固有肌痉挛收缩拇趾功能性强直会引起剧烈疼痛，需外科处理。胫神经在经过跗管时受到挤压，影响到其分支内侧和外侧足底神经的功能导致足底和踝部疼痛、麻木和烧灼感，叩击跗管可引发疼痛加重和感觉异常，称为“跗管综合征”

距舟关节、距下关节受累时表现为足后部的疼痛、发僵和关节错位RA患者步行出现脚痛的症状时，提示距下关节可能受累。继发性的腓侧肌肉痉挛使得关节无法运动同时加重足外翻，并造成平足。随着软骨的损害和骨侵蚀的加重，足外翻和平足进一步发展，严重者跟骨可与腓骨远端相接触，距骨头成为压力支持点。有时，腓后韧带发生断裂导致距下关节的翻转和距骨向外侧移位。足跟痛也可见于类风湿关节炎，但其原因不是附着点炎，而是跟腱滑囊的滑膜炎或跟腱http://www.的类风湿结节。

踝部受累不及足部常见。一些患者有踝骨前后滑膜囊肿的表现。病变可使连接胫骨、腓骨、距骨间的韧带松弛，影响踝关节的稳定性。软骨破坏使骨面直接接触产生摩擦感(图24)。

3.关节外表现  关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分，了解关节外表现对认识类风湿关节炎http://www.的全貌非常重要。关节外组织器官受累症状的出现有时先于关节病变。病程早期时，RA患者的全身表现如疲倦体重减轻也可以较关节病变更为突出这些均反映出RA是一个系统性疾病而不仅局限于关节

血管炎、浆膜炎、肉芽肿以及多因素所致的贫血、骨质疏松、皮肤变脆等多种表现都可见于RA而且类风湿因子阳性的RA患者出现的频率高于血清阴性的患者。除了如胸膜炎、血管炎、心包炎等关节外器官受累多见于男性外，其他的症状在男女患者中的比例大致相同。相应的实验室检查结果有助于了解各器官受累的情况，常见的表现有：血沉增快、贫血、血小板计数的变化、肝功异常等

(1)类风湿结节：平均每4例RA患者中就有1例发生类风湿结节，10%左右的患者结节出现于病程的第1年。类风湿结节的出现多与类风湿因子(RF)相伴，很少见于RF阴性者常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。结节可以单发或多发，直径从几毫米到两厘米以上不等，质地较硬，常与其下的骨面粘连，通常无压痛，但可形成溃疡特别是在长期卧床的病人，最终可发展为瘘管。病理显示肉芽肿样改变，结节中央是纤维素样坏死，其外包绕多数成纤维细胞。目前认为，类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、RF以及各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致

类似的结节也可见于某些肉芽肿疾病因此类风湿结节的出现并不具有诊断的特异性(图25～26)。

有的学者根据结节位置的深浅，将类风湿结节分为皮内结节、皮下结节和深部结节通常所说的类风湿结节多指皮下结节。皮内结节较少见，手指及臀部为好发部位，伴疼痛，其发生与血管炎有关，一般持续数周后可以完全消失，抗风湿治疗有效。深部结节常见于跟腱，查体容易发现。但位于指屈肌腱鞘内的小结节需仔细触诊后方能发现，此部位的结节可阻碍肌腱在腱鞘内滑动，产生“扳机指”现象其他部位如胸膜、肺实质、心包、心肌等处，均可见结节样病变。肉芽肿是类风湿的基本病理改变之一，血管炎为其发病基础

多数情况下，类风湿结节的出现与RA病情活动相关随RA的病情好转而消失。少数RA患者可以多发的结节为突出的表现使用药物治疗后，关节炎明显好转的同时部分患者的结节可能反常性地增加

(2)血管炎：RA患者的尸检材料显示，血管炎的发生率约为25%，没有性别差异，多见于病程较长者。少数.RA患者可以血管炎为首发症状有血管炎的RA患者多伴有高滴度的RF、低补体血症、冷球蛋白血症以及血清中含有大量免疫复合物。伴有血管炎的患者还多有血沉增快、贫血、血小板增多以及白、球蛋白浓度降低等异常表现。RA的血管炎，可累及大、中、小血管，导致多种临床表现，在同一个病人可呈现不同类型和出现在不同部位的血管炎

小血管炎与多种临床表现有关类风湿结节的形成就是从小血管炎开始的皮肤是小血管炎最常累及的部位，可导致皮疹，甲周小面积的皮肤梗死，指端坏疽，腿部溃疡。指端感觉神经功能障碍亦http://www.是小血管炎的一种表现，一般不进展为广泛的血管炎。有中小动脉炎症的RA病人中，HLA-DR4出现率较高，提示血管炎的发生有一定的遗传基础病理表现与多动脉炎相似。急性期病变为血管壁的纤维样坏死和炎症细胞浸润。慢性病变表现为动脉壁纤维化，阻塞和再通。

突发的单神经病变是血管炎较特异的表现，发生率很低中枢神经系统可以受累眼部表现如巩膜炎见于20%的RA患者，角膜溶解为少见的严重并发症。一项使用血管造影筛查的研究显示，25%的患者有隐匿的视网膜血管受累心肺部的血管受累大约见于33%的患者肺部的常见表现是肺泡炎和胸膜炎；出现心包炎者比较常见，心律失常则较少见，一部分病人可发生主动脉根部扩张和瓣膜破裂肾脏表现为坏死性血管炎少数病例可进展为肾功能衰竭尿沉渣与血管炎的预后关系紧密。胃肠受累者比较少见，有时可能以急腹症就诊。直肠黏膜活检有时可显示坏死性血管炎。

手指的坏死和神经病变是较严重的血管炎的表现可能快速进展。有时血管炎可累及肠系膜动脉、冠状动脉和脑供血动脉。多部位的血管炎提示广泛的病变，预后不良。另外Felty综合征合并血管炎较多。总体上，系统性血管炎少见，多出现于病程大于10年的患者，且多有关节骨质破坏，类风湿结节，高滴度类风湿因子等表现。有学者认为广泛的血管炎与激素使用有关，但是未用激素的患者也会发生血管炎。有些研究提示激素突然停用、剂量改变过快可以引起血管炎加重(图27)。

血管炎的表现常有波动性，其活动性与关节滑膜炎的活动性并不一致，如果系统性血管炎为RA首发症状，预后不佳，治疗要积极。

(3)呼吸系统病变：RA患者的肺纤维化的发病率约为11%。在多数情况下关节炎发生在先，但也有肺纤维化首先出现的病例，其临床表现与特发性肺纤维化相似，但症状稍轻，伴有杵状指者比较常见。影像学检查显示肺间质改变。肺功能检查显示肺活量下降。肺功能受损的程度与病情发展以及关节外表现成正比。急性期的病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润，慢性期可见广泛的肺间质纤维化。继发性肺功脉高压仅见于少数病例

胸腔积液多见于RF阳性、有类风湿结节以及男性的患者，常无明显的临床表现，须借助影像学检查方能发现。但也有一些病人症状出现较早甚至是首发的临床表现积液的常规、生化检查多为不典型的漏出液。积液中糖浓度低，补体浓度偏低，RF浓度可高于血清中的浓度。白细胞内可见RF的包涵体。较特异的表现是巨噬细胞内含IgM包涵体，偶有多核巨细胞，其胞质拉长形成尾状，称为彗星细胞。若同时见到大量的无定形的蛋白样物质沉积(免疫球蛋白片段)，几乎可以明确诊断。胸膜可显示肉芽肿改变随着RA的病情控制，胸膜炎和胸腔积液可以随之缓解。长期积液会导致胸膜纤维化。

肺内的类风湿结节多数无临床症状，常见于RF阳性、有广泛的关节炎以及其他部位有类风湿结节的患者。肺内结节可发生于RA的任何阶段，甚至在出现关节症状之前，多分布于肺的外围和上叶，可单发或多发，大小为1～8cm不等结节中可形成空洞，亦可导致支气管胸膜瘘。鉴别诊断上要考虑肿瘤结核和真菌感染等可能形成结节的疾病。对于孤立结节，诊断不清者，应考虑活检

RA患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位的、直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征，主要见于接触大量粉尘的患者。肺部的结节可以突然出现，同时伴有关节炎症状的加重。结节内亦可见空洞。病理学检查显示结节中央有坏死组织，含有胶原组织和为数不等的粉尘，外周为增生的成纤维细胞与类风湿结节相似。

闭塞性支气管炎是RA中的一种少见的肺部表现，其主要症状为突发的气短，有时伴有干咳。在双肺底可闻及散在的爆裂音，没有典型的肺气肿和肺纤维化的体征。胸片仅显示轻度的过度通气。肺功能检查显示小气道阻塞DuLi的肺部血管炎少见，多伴有其他肺部表现，如肺纤维化和结节等。

(4)心脏病变：RA患者合并的心脏病变中以心包受累最为常见，RA病人伴有心包损害临床表现者约占10%，有超声心动图异常征象者为20%～30%50%的RA病人在尸检时发现有心包损害。1%的RA患者以心包损害为首发临床表现急性心包炎可出现于病程的任何阶段，多见于关节炎活动和RF阳性的患者。大约有一半伴有心包炎的RA患者同时合并胸腔积液。心包积液中可检出类风湿因子、免疫复合物以及多形核白细胞和红细胞，胆固醇浓度高，有时可形成胆固醇结晶心包活检显示非特异的急、慢性炎症改变有上皮细胞增生，淋巴细胞或浆细胞浸润，心包表面可见片状纤维素样坏死。有时心包表面可见散在分布的肉芽肿或结节。心包常常显著增厚。

通常心包炎随RA病情的控制而缓解。一部分病人对NSAIDs治疗有效。如症状严重或者是通常的治疗效果不好，则需使用激素。激素可以有效地控制急性心包炎的症状，但不能预防复发，复发见于15%左右的患者。心包填塞和缩窄性心包炎并不多见。

30%的RA患者可有心瓣膜受累但只有少数病人出现瓣膜关闭不全，瓣膜狭窄者比较少见。瓣膜的病理改变主要为弥漫的增厚及纤维化。5%的尸检病人可见瓣膜有结节。

RA患者可因结节性肉芽肿或弥漫的纤维化而引起心肌损害通常无临床症状，很少影响心脏功能和形态但是也有报道发生严重的坏死性心肌炎、弥漫性心肌病以及肥厚性心肌病的病例根据尸检资料显示15%的RA患者有非特异性的局灶性心肌炎，5%的患者有心肌结节，局灶性心肌纤维化亦可见到

肉芽肿、血管炎和心包炎继续发展，可以影响心脏的传导系统，导致心律失常包括部分或完全束支传导阻滞。理论上淀粉样变可累及心脏，但临chuang上并不常见。

有临床表现的冠状动脉炎较少见，确诊需行血管造影尸检结果可见20%的患者有不同程度的冠状动脉受累。

(5)血液系统病变：RA病人有贫血者比较常见其原因是多方面的。譬如血清铁和转铁蛋白浓度往往同时减低，提示存在铁的利用障碍其原因可能由于机体中的铁蛋白和含铁血黄素合成增加，网状内皮细胞过多利用从衰老红细胞而来的铁，以及乳铁蛋白增加而使血清铁浓度降低。此外，亦可能与骨髓对促红细胞生成素的反应下降，无效红细胞生成，红细胞寿命缩短以及淋巴结和滑膜细胞对红细胞的吞噬作用增强有关。贫血的程度通常与RA病情的活动性相关当伴有失血、营养缺乏、血液稀释、感染、自身免疫性溶血以及药物的骨髓抑制作用等其他情况时，贫血较重。

血小板增多常见于活动性RA，其程度与有活动性滑膜炎的关节数和关节外表现相关。RA中血小板增多并不伴随血栓发生几率的增加。RA患者伴有血小板减少者比较少见可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。

高滴度的RF可诱发血液黏滞度增高，可导致神经系统症状和血管栓塞的临床表现。另外，在部分RA患者的血清可含有抗凝物。

在RA患者可有嗜酸性粒细胞增多，其原因可能与高滴度的类风湿因子、血浆γ球蛋白升高和补体水平降低有关。也有人认为免疫复合物和细胞因子有刺激嗜酸性粒细胞生成的作用治疗RA的药物金制剂也可以引起嗜酸性粒细胞增加。

淋巴结肿大常见于活动性RA，在腋窝、滑车上均可触及肿大、活动、无压痛的淋巴结。当RA病情被控制后，肿大淋巴结亦逐渐缩小。病理活检可见淋巴滤泡增生，有时与淋巴瘤相似。目前尚无RA与淋巴肿瘤相关的报道，但已知RA与舍格伦综合征有关，因而推测RA患者淋巴瘤的发生率会较对照组偏高

(6)肾脏病变：有许多因素可使RA患者的肾脏受损，其中以淀粉样变、血管炎和药物最为常见。肾功能受损的程度与RA的病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性相关，说明肾脏受累是RA整体表现的一部分。RA患者的淀粉样变是由AA蛋白的沉积导致的，肾脏为主要沉积部位虽然近来的一项尸检结果表明，在严重RA中有较高频率的肾脏受累但临chuang上表现肾衰的病人却很少，即便有发生广泛的血管炎时也是一样。通过认真随诊，可发现一部分病人出现轻度的一过性的肾小球滤过率下降。另外，一过性血尿，提示局灶的炎症。这与尸检研究的结果是基本一致的，一般少见严重的组织损伤。

在治疗类风湿关节炎的过程中，肾损害主要与3类药物有关：①NSAIDs类药物是环氧酶的抑制剂阻断前列腺素的合成，可导致肾灌注减少。在有高危因素的病人如老年人、有肾衰病史、合并充血性心衰、使用利尿药后细胞外液减少，使用NSAIDs类药物很有可能引起肾功能恶化NSAIDs可引起间质性肾炎并导致急性肾衰发生。对于使用NSAIDs药物后发生急慢性肾衰的患者进行肾活检的结果提示间质性肾损害，并可进展至纤维化。②慢作用药物，如金制剂青霉胺等，可致肾脏损害同时，RA患者对环孢素A的肾毒性更加敏感，有人认为可能与同时使用NSAIDs有关。国外报道，约10%使用金制剂的患者出现蛋白尿，但很少进展至肾病综合征。1/3使用青霉胺的患者出现蛋白尿肾病综合征的发生率为10%左右。蛋白尿可出现在金制剂治疗过程中的任何阶段，但对于使用D-青霉胺者，第2个6个月的疗程中发生率最高。尿蛋白定量在停药后1个月内有可能继续增加，而后逐渐减少，在有些患者尿蛋白完全消失需2年时间。多数患者肾功能检查结果正常。肾病理显示与早期的原发膜性肾病相同，光镜下为正常肾小球和轻度系膜细胞增生以及上皮侧的钉突形成；免疫荧光见颗粒状免疫球蛋白，特别是IgG以及补体沉积。电镜示上皮下电子致密物上皮细胞足突消失。免疫复合物在肾脏沉积提示免疫病本身参与肾脏损害，加重药物对RA患者肾脏的影响。③去痛剂肾病在20世纪50年◇◇始为人们所认识，与止痛剂的滥用有关，以后的20年中在世界各地广泛发现，其病理改变为间质性肾炎和毛细血管坏死近年去痛剂肾病的发病率已随着Paraectamol使用的减少而显著下降在处理上，及时发现并及时停药对肾功能恢复至关重要

(7)神经系统受累：RA的神经系统受累分为中枢性和外周性两大类。其中中枢神经系统病变绝大多数是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。类风湿结节直接累及硬脑膜或脊髓硬膜造成神经压迫血管炎累及中枢神经系统的情况非常少见

外周神经受压是RA外周神经系统受累最常见的形式通常是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致。RA是腕管综合征最常见的病因之一。除正中神经外，尺神经、胫后神经及桡神经骨间后支也经常受累。神经压迫常起病隐匿，肌电图研究结果显示，2/3的病人在RA早期就已有神经受压。受累多从感觉系统开始，主要的临床症状是神经支配区感觉异常、疼痛，可自受压处向周围放射，以上症状可在夜间加重。随后受累神经支配的肌肉出现无力，甚至萎缩的表现。查体时，叩击踝管和腕管处可诱发相应症状(Tinel’ssign)尺神经受压会导致手指的不能伸展，临chuang上应与伸肌腱断裂相鉴别。内科治疗包括控制滑膜炎症、休息、局部固定注射激素等如无缓解需行手术治疗。另外，与血管炎相关的弥漫性外周感觉神经病变和单神经病变也属于RA外周神经病变的范畴。

(8)胃肠道受累：在病情活动或并存有其他的关节外病变的RA患者中，消化道病变的发病率较高。临chuang上可有消化不良、消化道溃疡甚至穿孔等表现。事实上，RA本身和各种治疗用药(如非类固醇抗炎药类药物)均可导致消化道溃疡两者的作用有时很难区分。RA患者累及消化道的血管炎很少见，一旦发生症状较重，可表现为急腹症消化道出血或穿孔等症状，预后较差胃镜和直肠检查可明确诊断。淀粉样变有时也可累及消化道。

(9)肝脏病变：活动性RA可表现为肝功酶升高。肝功能异常的程度与贫血血小板增多、血沉增快相平行炎症控制后，肝功酶可恢复正常。肝组织病理改变主要为非特异性的单核细胞浸润。65%的Felty综合征患者伴有肝脏损害。即使肝功能正常，亦可能发生组织学改变，包括汇管区纤维化、小叶结构异常和结节再生。结节再生可能继发于门静脉分支的炎症，是由免疫复合物介导的。由于存在上述病理基础，有些病例会发生门脉高压症，并发食管静脉曲张和上消化道出血。

NSAIDs药物亦可导致肝功能异常，停药后可恢复正常，很少出现严重的肝脏损害。

(10)眼部受累：RA可直接累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜导致病变。前葡萄膜更常见于强直性脊柱炎和幼年类风湿关节炎。

结膜和角膜干燥症可见于10%～35%的RA患者，是RA最常见的眼部症状。有的患者只有眼干的感觉，而有的患者表现典型的舍格伦综合征的症状，如眼部灼烧感、异物感、泪少、畏光等。Schirmer试验和角膜染色可阳性。干燥症状的严重程度与病情并不一致。

巩膜表层炎症与RA病情活动相关起病急，病变可以局限为结节，也可弥漫累及整个巩膜。临床症状为眼红、眼痛，但很少影响视力该病常发生于巩膜前部。典型的病变是直径为几毫米的暗紫色的隆起外周为充血的血管，可同时累及双眼。病程长短不等，可为一过性出现，亦可持续数天或数周。在有巩膜表层炎的患者中，发生系统性血管炎的比例显著提高。

巩膜炎较巩膜表层炎少见，但与长期活动性关节炎血管炎的关系更为密切。未经控制的巩膜炎可以逐渐进展到巩膜软化，甚至巩膜穿孔巩膜变得透明呈青石板样，常出现于巩膜前上部。患者常主诉眼部疼痛。病理组织学显示无细胞结构的类风湿结节和弥漫的巩膜组织坏死。如病变波及角膜，可导致角膜溶解、穿孔亦称为角膜溶解综合征

一种少见的眼部并发症，被称为Brown综合征患者的症状是向上内注视时，出现复视这是由于上斜肌腱鞘炎引起的。一些药物亦可影响眼部肾上腺皮质激素可引起白内障和青光眼，金制剂可在角结膜沉积，奎宁类药物引起角膜病变和视网膜病变

(11)淀粉样变：淀粉样变见于病程较长的RA患者，其发病率为6%～15%。目前认为淀粉样变是由淀粉样蛋白A过度沉积所致。组织中的淀粉样蛋白A是一种纤维样蛋白，其前体为急性反应蛋白SAA，后者于炎症反应时在血浆中的浓度增高，并随着抗风湿治疗恢复正常范围。有人推测淀粉样蛋白A的沉淀发生于炎症恢复期，但具体发生机制尚不清楚。事实上，所有RA患者急性炎症期内SAA均升高，但只有少数发生淀粉样变，说明淀粉样物质沉积可能有其他因素，如遗传因素的参与。

RA的继发性淀粉样变可累及几乎所有的器官，如肾脏、心脏、肝脏脾脏胃肠道，胰腺肾上腺、甲状腺及皮肤等，其中以肾脏病变最为突出。蛋白尿是肾脏淀粉样变最常见的临床表现。多数淀粉样变的患者行尿常规检查可发现尿蛋白增多，近1/4的患者表现为肾病综合征，部分病人最终进展为慢性肾功能衰竭。胃肠道从胃到直肠均可受累，多表现为间断腹泻，或腹泻与便秘交替

确诊淀粉样变需要有病理组织学的结果。皮下脂肪和直肠可取活检。出现淀粉样变者预后较差，肾脏受累是病死率增加的主要因素目前尚无令人满意的治疗方案。有人报道，应用细胞◇◇物苯丁酸氮芥或瘤可宁后，可使淀粉样病变减轻，但其效果尚缺乏随机对照的临床试验的验证临chuang上，应慎用肾毒性药物，积极治疗高血压，以保护肾脏功能。出现肾功能不全时，加用对抗慢性肾衰的保守治疗，以提高生活质量。处于尿毒症期的患者可行透析和肾脏移植。

并发症：

1.恶性类风湿关节炎(MRA) 指动脉炎可引起梗死性病变、雷诺现象进一步发展可引起指尖坏死脱落。病情严重者可发生与结节性多动脉炎难以区分的全身坏死性动脉炎，其预后不好

2.本病侵犯心脏可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是束支传导阻滞)。个别病例可出现缩窄性心包炎。

3. 病情严重者嗜酸粒细胞升高。部分病人可合并肾脏损害多数出现药物性消化道黏膜病变。脊髓病变多继发于颈椎滑膜关节病，有时可继发于神经炎性肌萎缩。类风湿性胸腔渗出液可并发胸膜炎。若病变发展，结节可融合成空洞有时可引起气胸或慢性支气管胸膜瘘。

4.少数无痛性结节病变溃破后引起眼球穿孔。也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎

诊断：

1.诊断标准及其应用  美国风湿病协会于1956年开始制订类风湿关节炎的分类标准，并于1958年修改完成该标准为类风湿关节炎的诊断和治疗提供了客观标准随着人们对本病的认识不断深入加之新的检查手段不断出现，许多原本归于类风湿关节炎的疾病逐渐DuLi出来

(1)经典方法：美国风湿病协会于1987年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA诊断标准，其内容包括7条：

①晨僵：关节内或关节周围晨僵，每天持续至少1h持续至少6周。

②3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6周。这14个关节区是：双侧近端指间关节掌指关节腕、肘、膝、踝.跖趾关节。

③手部关节关节炎：腕、掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀持续至少6周。

④对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。

⑤类风湿结节：关节伸侧、关节周围或骨突出部位的皮下结节

⑥类风湿因子：阳性。

⑦影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松。

符合以上7项中的4项者便可诊断为RA。

该标准减少了原有的一些有创性检查，避免了病人的痛苦，节省了医疗费用同时明确了相关标准的细节(如规定了晨僵的时间、部位)。诊断不再分为经典/确定型和可能型。通过对262例患者及262例对照的观察，新标准敏感性介于91%～94%，特异性为89%。在应用该标准时应注意以下几点：

其一、晨僵：晨僵可为类风湿关节炎病人最早出现的症状，有时可早于疼痛出现。造成晨僵的原因可能是由于夜间关节活动减少，大量炎症渗出物在关节内积聚肿胀，从而影响关节活动。晨起经局部活动炎症渗出物被逐渐吸收，症状可缓解。与骨关节炎短暂的晨僵(10min左右)不同，类风湿关节炎所致晨僵通常持续1h以上，并与病情相关。病情恶化则加重，病情好转则减轻，是观察病情的指标之一，应当予以记录。

其二、类风湿因子：虽然被称为类风湿因子，但这种由体内B细胞产生的自身抗体广泛出现于各种免疫病和非免疫状态中，并且更有部分类风湿关节炎被称为血清阴性类风湿关节炎。有研究表明，类风湿关节炎病人的类风湿因子阳性率为50%～90%，系统性红斑狼疮病人的阳性率为15%～35%，舍格伦综合征的阳性率可高达75%～95%。一些非免疫病，如血吸虫病和麻风病的阳性率分别为20%～90%和5%～60%。所以出现类风湿因子阳性时，只能提示应进行进一步检查，不能以此作出诊断。

其三、类风湿结节：类风湿结节出现率在20%左右，敏感性低于50%，特异性高达97.7%所以出现时对确诊有帮助。类风湿结节很少见于RA的早期，多见于活动期及病变较重时。血清阴性类风湿关节炎◇◇现较少，类风湿结节的出现率与血清类风湿因子的滴度高低水平无关。结节多见于躯体的受压面如肘、指骶、枕部等，常与骨膜结合紧密。有结节的病人出现骨质侵蚀的几率高，治疗后病情好转时类风湿结节通常减少或消失，是判断病情的指标之一。有报道使用甲氨蝶呤治疗的病人在病情好转的同时结节会增多。

其四、关节肿胀：最早受累的为腕、掌指关节(MCP)和近端指间关节(PIP)。腕背肿胀(伸肌腱鞘内)是最早的症状之一大关节的症状常在小关节症状明显后才出现，但也有人认为是因为大关节症状在早期不明显所致。有统计表明：发病早期有58%～65%的病人有掌指关节(MCP)受累，有57%～60%的病人有腕部受累，有53%～63%的病人有近端指间关节(PIP)受累。在疾病后期，87%的患者的掌指关节受累，近端指间关节受累者为63%，腕部关节受累者为82%。所以，如果出现近端指间关节梭形肿胀、腕背肿胀特别是肿胀对称时要作进一步检查当RA进入中晚期时，由于长期的炎症反应造成的肉芽组织和纤维增生使得关节腔内的血供严重受损。严重的缺血使得局部出现机化及坏死，从表面上来看关节的症状如肿胀、发热均有明显减轻这种现象被称为“燃尽性”(burned-out)类风湿关节炎。但实际上关节炎仍在进行反复的影像学检查可以发现关节在持续地遭到破坏。而患者的其他症状如晨僵、疲惫和贫血仍然继续加重。这时不要误认为类风湿关节炎已经缓解，有研究表明病程超过1年以上的类风湿关节炎很少出现自行缓解

其五、关节影像学检查：典型表现为骨质边缘性吸收、边界不清局部出现骨质脱钙及疏松、邻近骨块相互侵入和堆积，关节间隙变窄。敏感性77.2%特异性可达93.7%。但需要指出的是：有研究发现早期类风湿关节炎常无典型明显的影像学表现。在发病4个月时手部有阳性表现者为37%，而在发病3年左右时可达80%左右。所以对于早期病人，X线检查并不是常规的。另外X线表现与病情进展也不完全平行，当活检证明关节软骨已发生不可逆损害时X线表现仍可正常；而当病情已好转时X线上仍可有严重病变表现

2.“树”形分类方法  除了以上经典的分类方法以外，还有一种“树”形分类方法。举例如下：图41中，圆圈中的数字代表RA的病例数，下面的数字代表对照组人数。

图中各项诊断标准均应由临床医生认定并且持续至少6周。诊断标准具体解释如下：

(1)3个或3个以上的关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)。这14个关节区是：双侧近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)、腕、肘膝、踝.跖趾关节(MTP)。

(2)手部关节炎：腕/掌指关节/掌指关节和腕/掌指关节或腕：由医生确认的关节区肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)，“掌指关节(MCP)和腕”要求受累是同时的。

(3)对称性肿胀：身体双侧相同关节区同时受累(对于近端指间关节(PIP)/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称，也就是如果左手第3指近端指间关节(PIP)和右手第4指近端指间关节肿胀也被视为是对称的)。

(4)血清类风湿因子：任何有效的方法均可。

(5)类风湿关节炎的影像学改变：后前位摄片◇◇现受累关节附近骨质侵蚀或不规则脱钙。

如果没有影像学和类风湿因子检查的结果可以用掌指关节肿胀或腕关节肿胀来代替(因为有关研究表明，前后两者在患者人群中的分布很相似)。在树形的分类方法中，没有使用晨僵和类风湿结节作为诊断标准。树形分类方法把整个人群分成了8个亚组，其中5个亚组代表患有类风湿关节炎，3个亚组代表没有患类风湿关节炎。通过这种方法可以把绝大部分病人正确地诊断出来。可以看到，用“3个或3个以上关节区域的关节炎”作为标准，综合典型的影像学表现就可以将大部分病人正确地诊断出来；如果综合使用其他诊断标准，如第二级诊断标准(例如，影像学的发现或血清类风湿因子)则诊断的正确率就可以大大提高。所以仅仅将“3个或3个以上关节区炎症持续至少6周”以及“影像学阳性发现和血清类风湿因子阳性”，则可在很大程度上代表整个分类标准。准确率可达80%～95%；如果用以上标准阴性作为排除诊断，准确率亦可达78%～96%

比较上述两种分类方法经典的分类方法敏感性为91.2%，特异性为89.3%。新的树形分类方法敏感性为93.5%特异性为89.3%。可见新的树形分类方法优于经典方法。

3.早期诊断  早期诊断是早期治疗的基础，然而，目前尚无令人满意的早期诊断的指标。临床工作中只有善于综合各方面的材料，应用各种实验室检查，才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。有临床调查显示导致误诊、漏诊的最常见的原因是：①患者没有及时就医；②没有及早请专科医生会诊；③没有满意的诊断指标。可见，提高人们的健康意识和及时专科就诊的重要性并不亚于寻找更好的诊断指标

临chuang上，患者常以手部或腕部疼痛及肿胀(特别是腕背部的肿胀)为首发症状，症状持续不缓解，普通的对症治疗虽可以缓解症状，但常常由于用药不规则或不足量而导致症状反复。这时实验室检查可有阳性表现而影像学检查常为阴性健康搜索。病情进展时可以出现明显的晨僵，通常可达1h以上，并不断加重；同时出现一定的关节功能障碍。因此，对于无明确病因出现对称关节炎或手、腕部关节炎表现，症状持续的病人应考虑类风湿关节炎的可能。早期病人查体可无特征性表现，以近端指间关节、腕关节和掌指关节肿胀压痛、皮温升高最常见X线检查对RA的早期诊断至关重要。对于怀疑RA的患者要及时行双手的X线检查。掌指关节和指间关节的两侧由于没有关节软骨的保护，因此容易受到滑膜的侵蚀。第2、第3掌指关节的桡侧和第3近端指间关节的尺桡侧通常是最早出现X线改变的部位。在掌指关节处，指骨桡侧表现边界模糊具有特征性，这一点与正常可见的指骨皮质不规则多出现于尺侧有明显不同。多角度的拍片往往有助于发现比较隐蔽的病变，如软组织肿胀、关节周围骨质疏松、关节间隙向心性变窄以及边缘性的骨侵蚀等有时足部的影像学检查也有帮助，X线可发现跖趾关节侵蚀性改变，对第4、5跖趾关节侵蚀性改变尤为敏感寻找准确性高的血清学指标一直是人们关注的焦点，近年来该领域也取得了一定的进展：

(1)急性反应物：血清淀粉样物质A(SAA)是淀粉样蛋白A在循环中存在的前体蛋白。在普通人群中，它的浓度很低，但在一些老年人和发生淀粉样变的人群中SAA的浓度可以很高。同时作为一种急性反应蛋白SAA的升高也见于炎症状态。淀粉样蛋白A的抗体与SAA发生交叉反应。有研究通过随诊60例以未分化关节炎就诊的病人发现，在最终发展为RA的病人中血清淀粉样物质A的水平显著高于持续未分化关节炎组和自行缓解者。而各组中C反应蛋白和血沉并没有显著区别，该研究显示了SAA对RA早期诊断的价值。目前认为，SAA造成的软骨破坏是RA中进展性关节损伤的重要机制。在动物试验已经发现编码SAA基因的转录在炎症关节浸润的细胞、滑膜血管翳和软骨细胞中都有上调体外试验观察到IL-1β可以诱导SAA在兔软骨细胞中的表达而SAA促使金属蛋白酶的产生增加。临床研究中也得到了相似的结果RA患者中SAA在滑膜细胞中的产生增加，并与巨噬细胞的聚积和血管内皮细胞的增生有密切关系。

(2)自身抗体：IgM型RF一直被当作RA的一个特征性抗体，其对早期诊断的价值也为人们所重视。在一项包括了486例以早期关节炎就诊的患者的临床研究中，经过随诊显示，IgM型RF对诊断RA的敏感性和特异性，分别为54%和91%。同一研究还评价了，ELISA法测定抗环瓜氨酸肽抗体，发现它对早期诊断RA的敏感性为48%，特异性为96%，该项检查的阳性预测值和阴性预测值分别为84%和81%。如果，以IgM型RF和抗环瓜氨酸肽抗体同时阳性作为标准特异性达到98%。Bizzaro等所作的类似研究显示，结合RF和抗环瓜氨酸肽抗体可以使诊断的特异性接近100%。

抗核周抗体、抗角蛋白抗体、抗Sa抗体和抗环瓜氨酸肽抗体之间有一定的相关性其中以抗Sa抗体和抗环瓜氨酸肽抗体的相关性最高。在101例自身抗体阳性的病人中，只有一种抗体阳性者占57%。虽然抗Sa抗体、AFAAPF抗环瓜氨酸肽抗体都是针对环瓜氨酸肽的抗原，但是它们所针对的不是同一种抗原。

Kroot发现抗环瓜氨酸肽抗体见于79%的早期RA患者，该抗体对影像学上的严重破坏有预示价值。研究证明在RA患者的关节中存在可产生抗CCP抗体的B细胞，提示局部的抗原刺激所导致的免疫反应参与了关节炎的病理过程。

(3)免疫组织学表现：虽然免疫组织学的结果在不同的关节疾病中有所重叠，但是滑膜细胞增生、新生血管形成以及黏附分子的表达增加时仍有助于鉴别RA和血清阴性的关节病。Kraan等对95例患者研究观察结果显示，滑膜中CD38阳性的浆细胞和CD22阳性的B淋巴细胞计数是鉴别RA和其他疾病的良好指标。同时发现存在于滑膜下的CD68阳性的巨噬细胞计数亦对诊断RA有一定帮助。

鉴别诊断：

1.血清阴性脊柱关节病  血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、炎性肠病性关节炎、赖特综合征和反应性关节炎，这几种疾病常被称作B27相关疾病。70年代前多被误认为类风湿关节炎的亚型。强直性脊柱炎多见于男性青壮年，以非对称的下肢大关节炎为主，小关节很少受累。骶髂关节炎应具有典型的X线改变：椎体因炎症和增生由正常的凹型变成方形上下相邻椎体之间连成骨桥形成“竹节样改变”。检查椎体活动度的Schober实验阳性。有家族史90%以上患者HLA-B27阳性。血清类风湿因子阴性。赖特综合征除关节炎外，还有眼葡萄膜炎和结膜炎以及NiaoDao炎。炎性肠病性关节炎通常是不对称的，关节面侵蚀不常见。

2.骨关节炎  本病多发于50岁以上病人，年龄越大发病越多，女性病人居多，是一种软骨退行性改变同时伴有新骨形成的疾病。关节痛较轻以累及负重关节如膝髋为主。手指则以远端指间关节出现骨性增殖和结节(heberden’s nodes)为特点。患者没有典型的晨僵，患者症状早起较轻活动后加重血沉增快较少。血清类风湿因子阴性。

3.系统性红斑狼疮  有部分患者因手指关节肿痛以及出现类似于“尺侧偏斜”的畸形而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿关节炎为轻，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗Sm抗体多阳性，而且有明显的低补体血症。

4.痛风  这是一种由于嘌呤代谢紊乱产生的疾病。痛风与类风湿关节炎表现相似，如也有全身关节受累、对称性分布、关节区肿胀以及皮下结节等。有时应用阿司匹林治疗后的类风湿关节炎病人也会出现高尿酸血症痛风病人中有30%的患者亦可出现类风湿因子阳性。

5.风湿性关节炎  这是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。可见四肢大关节游走性关节肿痛，很少出现关节畸形。常见的关节外症状包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节、环形红斑等。如患者为cheng人，则关节外症状常不明显。但本病通常有明显的链球菌感染史，而且严重的关节炎症状在使用水杨酸盐类药物后，可得到明显改善。血清ASO滴度升高血清类风湿因子阴性。

6.帕金森病  有些帕金森病的病人手部，可出现天鹅颈样畸形，应进行查体和询问病史以鉴别

7.纤维肌痛综合征  表现为关节区附近感觉异常，有刺痛感、压迫感、咬啮感、搔抓感等。病人没有明显的滑膜炎表现本病病人易伴发精神症状。

8.慢性疲劳综合征  这是一种可能由慢病毒感染引起的疾病出现四肢关节不适和无力，但没有明确的滑膜炎症状

9.人类免疫缺陷病毒(HIV)感染  HIV感染的病人也可出现关节痛、下肢关节炎、多关节炎以及其他类似血清阴性脊柱关节病的表现。临chuang上排除关节炎是由HIV引起的这一点非常重要，因为免疫抑制药物对于HIV感染的病人非常不利

10.恶性肿瘤  儿童急性淋巴细胞白血病表现很类似于多关节型关节炎。非霍奇金淋巴瘤表现可类似于血清阴性多关节炎。

11.风湿性多肌痛  如果出现明显的滑膜炎症状，则可排除风湿性多肌痛的可能应仔细鉴别风湿性多肌痛与类风湿关节炎因为两者的治疗原则不同，应仔细询问病史，区分是关节痛还是肢带痛以区分两者

12.RS3PE  从1985年起McCarty及其同事首先报道了10例缓解性血清阴性.对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting，seronegative，symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)以后其他作者又陆续报道了几十例。多发于白人农民男∶女为2∶1。患者大多为70岁以上。起病甚急(1h至几天之内)，累及几乎所有的外周关节，对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿类风湿因子为阴性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7阳性应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效小剂量糖皮质激素(例如泼尼松10mg/d)可显著减轻水肿，羟氯喹也有效。患者均在1年内完全缓解。症状缓解后停药仍然持续缓解大部分患者可有无症状性屈曲挛缩，表现为无痛性腕和(或)手指运动受限，但病人察觉不到活动障碍无影像学侵蚀表现(表15)。