[转载]医医金针老师分析叶桂温病论述

原文地址：医医金针老师分析叶桂温病论述作者：千树

医医金针老师分析叶桂温病论述

近来上海疫气横行，寒温之间，颇有疑惑，于网上发现金针老师奇文一篇，可授业解惑，特转录此处。本文仅作大家参考讨论之用，若需使用，请注明原作者并咨询原作者意见。

温热论  叶天士原著 

第一节  辨证纲领

温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

按：感受外气发生温病，其外气绝大多数是由于外感风与寒所诱起，而非温邪。所谓的温邪是指在人类活动中，暑天户外感受暑气，炼铁与炼钢炉前工长时间站立在高温之下与沙漠晴日长时间野外行走等，但这些情况都是极少的，许多温病患者发病之前并没有这些经历，几乎没有外感温邪，所以根本谈不上有温邪前来使人外部上受。

感证是首先犯太阳，因为太阳一经是人体之藩篱，外气只能感之，不可能进入人体，太阳不解，也只是经气内传，根本谈不上是直接犯。太阳一经包括营与卫，营司于肝，性温动发；卫司于肺，性清凉收敛。太阳感之受病首先是营与卫，而不是肺，由卫才能到肺，所以不是首先犯肺。

没有逆传一说，传经一日太阳、二日阳明、三日少阳，再入太阴、少阴、厥阴，再回到太阳，这是有着严格的顺序与条件的。不可能不传、不可能隔经传、不可能直中、更不可能逆传、旁传。之所以出现症候群是因为各经互相有生克乘侮，因而在传经之时，各经经气会随之出现相应的变化，不能因此而猜想是传到岔道或角落里去了。

逆传心包只是作者的假设。心包是手厥阴心包经，手厥阴或因表里化气于手少阳三焦相火，或因同经从化于足厥阴肝经为风，至于是化风还是化火，这要看临证的条件。作者罗列的心包神志症状，例如神昏谵语、昏聩不语等全部因属于阳明，而与心包无涉。可叶桂不管这些，在叶桂丰富的猜想中，心主神，既然有了神志症状那一定是属于心，心为君不能说心君有病，那是犯上，大不敬会杀头的，因此就只能赖到心包头上，于是就有了逆传心包之说。

“肺主气属卫，心主血属营”。是卫司于肺，不是肺属卫。是心主血脉运行，肝主藏血，肝主疏泄，因而肝藏营，不是心主血属营。

“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，辨卫气营血与辨伤寒没有一点相同，因为营卫气血之论不知从何而来，而伤寒论依据六经，经受过千年考验，怎么能说虽与伤寒同呢？若论治法则万病治则都不出伤寒论，也包括温病在内，怎么能说与伤寒大异也？

气在经络曰卫，在藏府曰气；血在经络曰营，在藏府曰血。营与卫在太阳一经，是在巡行细处。营行脉中，卫行脉外，营卫相随而根本无法分开。感证营病卫必病，卫病营必病，因为营与卫都统于太阳，其病都属于在表或表病。叶桂却将营分病排到气分病之后，将营与卫分割开来，使议表之时缺了营分，让卫单腿走路。又将营排在血分之前，实际营血是一个东西，不需要重叠叙述。

叶桂所列的营分与血分症状就是肝经营血症状，主要是因为肝郁，郁而有热，温气郁遏，克土耗水，伤血生风。其次兼有阳明经府症状以及金水不收，阳强阴涸等表现。

伤寒有五就包括温病，伤寒论就是对应伤寒有五，温病治疗离不开伤寒论。伤寒论既是治寒之祖，也是治温之祖，既是治湿之祖，也是治燥之祖，更是治风之祖。叶桂企图离开伤寒论，自己净身出户，建立一套完全孤立于伤寒而属于自己的分析与治疗方案，欲另立方便法门，让大家都来学习，以便使自己青史留名。

卫气营血学说一不上循经典，例如关于卫气营血概念的确定，不是遵循仲景论述以及岐伯的热病六经提纲。二不下证临床，不是分经辩证，直接中的，而是轻剂囫囵，敷衍患者，以待疾病做大。其学说是创新的，但也是悬空的。能够创新当然是好，但其建立的系统若按经典来套则根本无法捋顺，若按叶桂自己的叙述来独立定义，则完全无法确定卫气营血理论是个什么东西。叶桂为了自身一己之私，而颠覆千古以来久经考验的感证定论，祸害了民族众生二百余年。

大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。

按：先说温病治法，岐伯曰汗泻，仲景戒汗下，二者似乎有所冲突，但其实道理是一致的。岐伯曰汗泻，是补阴以泻阳；仲景戒汗下，是担心泻阳而亡阴。后世谨记先贤教导，于汗法易麻桂之温燥，而汗之以清凉之剂；于泻法易承气之荡涤，而泻之以滋润之品。使壮火既清，微阴续存。所以温病治法，不离汗泻两意，但须清凉滋润而已。伤寒中有治温汗法举例，例如暑温中有人参白虎汤。金匮中有治温泻法举例，百合病中有百合地黄汤。由此二法变通，则方剂无穷也。

卫是什么？叶桂在这里没说，只说在卫汗之可也。连卫是什么、在哪里、有何特性都不知道，又如何汗之？岐伯曰：三阳经络，皆受其病，而未入于藏者，皆可汗而已。这里就交待得很明白，是说在三阳经络而未入于藏，六经的三阳，仅在经络，不在藏府。叶桂这里只说在卫，既无经络交代，又无藏府说明，而且卫的概念与三阳经络概念肯定不同。三阳经络，其感证症状与用药各不相同，因此汗法也各有所异，不是一句“在卫汗之可也”这样模糊笼统就可以对付得了的。因此只说在卫，会使人无所适从。我们知道“在卫”是一个概念，需要对概念进行界定，而未入于藏，也一定要有说服的根据，因为入于藏就要改用泻法，而不能再使用汗法。以上这些，叶桂都没有说明。

“到气才可清气，入营犹可透热转气。入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。什么叫气？什么叫到气？气分一说在经典中医中是指右路，右路为气分，包括卫之收敛、肺气、胃气、三焦、胃家以及肾与膀胱之气。这么多经络藏府，会有很多症状，仅说到气，怎么算是到？又如何清之？估计叶桂所说的气可能不是指这些，那又能是指什么呢？从后面的流连气分、邪留三焦、里结阳明与论述湿邪中，仿佛是指阳明加三焦。但还是无法确定叶桂所说的气分到底应该是个什么概念，可见其立意是模糊的，模糊到无法下手。

气分只有清法吗？不是，清法只是气分治法其中的一种，对于热我们采用清法，对于热结我们采用苦泻之法，对于燥我们采用润法，对于湿我们采用渗利之法。另外，重要的还有补阴以及敛收金水，因为温病是阳强阴弱，使微阴续存当为要务。

“入营犹可透热转气”，这里说的营是什么？是太阳经的营吗？如果是，那应该与卫分一起解决；如果是与血分相连的营，那应该合并营血一起讨论。从逆传营血一章我们看到叶桂这样的话：“若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药”。一是心神不安，造成心神不安的原因是：一是营郁热蕴，一是相火炎升，一是阳明燥热。夜甚无寐，一是阳明燥热，经云胃不和则卧不安；一是相火炎升，是阳浮在上，不能入阴；一是营郁热扰。若出现斑点隐隐，则是血热妄行的征兆，直须凉血散血。由以上分析可知，所谓透热转气实际是疏营郁、降相火与清解阳明燥热，凭空搞出一个营分与透热转气，则是吴下纸贱了。

“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。应该是没有入血这一说法，因为自温病发生起，就有营郁，何谈入血呢？温气郁遏，经府必现风燥，所以耗血是一直有的。动血是血热妄行，出现聚集或离经，是营郁热积的进一步表现。实际自营郁出现以后，就会有一系列的营血症状，不止是所谓的耗血动血。其对应治法也就不止是凉血散血，所以叶桂的这一句交代是太肤浅了。

温学后世书籍关于演变的过程是这样说的：1）由表入里、由浅入深，沿卫气营血路线，是一切新感温病的演变路线。2）由里出表，由营血而后达卫气的演变路线，被命名为伏气温病。不管是由表入里还是由里出表，都是使用这种划分为阶段的方法，就是分堆分段。不管这一堆一段之内都有些什么，不管是狼是羊，只要你在这一堆一段之内，就是这个治法。放着明白的六经不用，而进行这样糊涂的处理，是既粗糙，又麻烦了。

 

后世温学著作对叶桂论述的几点总结：1）在卫辛平表散，微汗微透，不可辛温发汗，过伤津液。不可过用寒凉，使表邪郁闭。即使表热很重，只可辛凉轻剂，透汗清解。忌辛温、忌寒凉。2）入气分，表邪已解，里热已炽，运用辛寒清气与苦寒泻火清泄气分热，但用药不可过于苦寒。另外表邪未解，而气热不盛者，早用清气会导致冰伏不解，病邪内闭。治气时，反对早用过用寒凉沉降之品。3)入营在清营药中伍以轻清透泄之品，以为透热转气，使热转出气分而解，不可纯予清热凉血。4）热入血分，应用凉血散血之品，不忘散血祛瘀。使热清不妄行，流畅不留瘀。

章虚谷跟随叶桂观点的简单分法：温病初感，发热而微恶寒者，邪在卫分。不恶寒而恶热，小便色黄，为已入气分。若脉数舌绛，邪入营分。舌深绛，烦扰不寐，或夜有谵语，已入血分。邪在卫分汗之，宜辛平表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭。虽入营，犹可开达转出气分而解。

以上两位的高见，若抛开六经，则恍若天书。倒很像一位只有小学文化程度的老修理工，谈起操作体会，那是行云流水，但不可问其所以然。

 

第二节  病发卫分

盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤也。

不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。

按：“留恋在表”，“故云在表”，这些字样说明本节说的就是太阳经的事情，可见所谓的病发卫分，这个“卫分”就包含在太阳一经。

“伤寒之邪留恋在表，然后化热入里”，伤寒之邪是指风寒暑湿燥火，主要是风与寒。是感之，外感风与寒，感之使体表出现卫闭营郁。感后外气即发生变化，不是伤寒之邪原样不变地一直留恋在表。不是化热，是感之出现营郁，营中含有温气，营郁使温气郁遏而发热。不是化热入里，是太阳一经若不解，经气会传入阳明，向里走要有个明确的方向，不能模糊地只说入里，那是漫无边际。

“未传心包”，还传不到心包，因为心包属于手厥阴，厥阴一经是在一轮传经之末，刚在太阳还远得很呢。叶桂在此处提到心包，是暗指还未发生神昏谵语、昏聩不语等神志症状。因为心主神，心为君，不能说君（过去的皇帝）有病，但又离不开心这一块，于是就只能赖到心包头上，实际上所谓逆传心包是子虚乌有的事。神昏谵语、昏聩不语是阳明症状，不是心包症状。叶桂说还未到心包，就是意指还未发生神昏谵语，而神昏谵语是已传到阳明的情况。

“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表”。感之之初，邪不在肺，感之使营郁卫闭，营司于肝而卫司于肺，因卫闭而感于肺，这中间还隔着呢。肺主气立为相傅之官，主皮毛开合，不是因而合于皮毛。说故云在表，即因此而在表，这是由里向外反感证传经方向去进行归属，说服实在无力。说感于肺，再由肺及卫，卫为表，故云在表，这样绕一圈故意避开伤寒六经，又不能自圆，不知在想啥。

温病初感有一分恶寒即是卫闭皮毛不开，卫闭会使肺气郁，肺气郁不等于是外邪在肺。温病相火烁肺伤津，也不是外邪在肺。

“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，热必孤矣”。若只发热而不恶寒，在表初用辛凉开散是正确的。因为在左路，营郁热发，相火升炎，火郁用辛可发，辛发凉散可以泄热，也可助右路卫气清凉收敛，卫收则肺收，金收水藏，可使微阴得以续存。

使用轻剂，什么是轻剂？是分量上轻，还是只用花叶而不用根茎？我们知道麻杏石甘、大小青龙、千金苇茎等既不是份量上轻，也不是只用花叶不用根茎，又都是用于治上治肺之寒温。

观看温学后世书籍，在解释“在表初用辛凉轻剂”时说，用药宜轻清宣透之品，如银花、连翘、豆豉、竹叶等，且不可过于寒凉，使病邪遏伏。章虚谷说，若温邪为阳则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，则难治矣。始初解表用辛凉，须避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。

温病是内原有热，左路木火欲发，右路阳强阴涸致使卫气不能清凉收敛，所以是只发热不恶寒。温病发病的诱因是外感风或寒，外感风寒必有营郁卫闭，此时有一份恶寒，就当用一份温散，不是上来就根据名称概念悉用辛凉。大青龙之与温病，就是用麻黄辛温散表之恶寒，用生石膏辛凉以宣解肺热，此时若肺热大还要重用石膏，所以不可胶固于轻剂辛凉透邪之说。为什么温病在表初也会有使用麻黄辛温重剂的例子呢？这是因为营郁与相火升炎有轻重不同，太阳蛰藏之令被伤的情况也大小不一。当外感风寒诱发温病之时，对于卫气能够收敛者，卫闭时会出现恶寒，所以此时定要使用辛温之品才能透表。而当卫气不能收敛之时，是只发热而不恶寒，此时就需用辛凉甚至辛寒来进行凉宣，一是宣泄左路之热，一是助右路卫气清凉收敛。至于剂量的大小则依据病情来确定。此时不能使用辛温，否则会宣大火势，而是使用辛凉甚至辛寒重剂，例如使用较大剂量的浮萍来辛寒解表。不要不看病机，而是一味地主观决定要用辛凉轻剂。

从后世温学的解释来看，在表辛凉透宣之所以说要用轻清之剂，一是担心宣大了，担心剂量大了会大汗，出现伤津耗气；一是担心用药太凉，过于寒凉会使病邪遏伏，不用寒凝之品，恐用之会遏其邪。

在表使用辛凉，若胃热不著即使使用重剂透宣也不会出现大汗。这是因为大汗源于胃热，以及外在是否捂汗、啜粥等，原因在里而不在表。抛开在里的原因，以为使用轻剂解表就是小汗，使用大剂透宣就是大汗，这是直观逻辑式猜想，是忘却出汗的力量是来自阳明。

“不可过用寒凉”，是的，什么时候都不可过用药量，不能高炮打蚊子，包括一切疾病。

剂量的大小是根据病情以及给药方式来决定的，汤药轻剂治疗外感只能是用于治疗小病与轻病，用于治疗治不治都行的病，也可用于拖延疾病，敷衍患者。

至于是用花叶还是用根茎，是由药物的归经以及药物的四气五味来决定的，药物的比重以及饮片采用的部位只能作为比类来进行想象，不要把重力场的效应，过分地想象到中药配伍的中。素问曰：辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，神农本草经之中就没有轻清羽浮之说，药物的属性只是归经与气、味而已。

挟风、挟湿之说，在表初有风是经常的，风邪外感，风气伤卫而病在营，仿桂枝汤之意去桂枝，只要理营就可以了。挟湿是意指上中之焦或三焦有湿气，己土司湿，按湿气存在的原因以及湿气所处部位进行处理就行了。

“或透风于热外，或渗湿于热下”，没有透风一说，风感营卫，出现营郁卫闭，风已经没了，变了，变为卫闭营郁，又如何透风于热外呢？“渗湿于热下”，是湿与热一块清，不然不好渗利不好清。湿去热留也会使热无羁绊，致使烁津生燥，而不是想象中的热孤易退。

“不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”。

风为厥阴风木之气，风邪外感必引动厥阴风木之经，经府风燥，加之相火升炎、肺津燔烁，所以燥生窍干，不是风挟温热，那样太笼统了。“为水主之气不能上荣”，肾者主水，是因阳强阴涸之故。

“两阳相劫”，是哪两阳呢？是指风与热吗？风不可能进入人体，热可使肾水不能上荣，是因为温病阳强阴涸与相火烁肺。

“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，热郁胸膈，肺气不能清降，津雾蒸郁于上，致使清窍壅塞。

“其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨”。

温病类于伤寒，但它不是伤寒，正如《素问。热论》之中，黄帝问曰，今夫热病者，皆伤寒之类也。

“伤寒多有变证”，因伤寒内原无热，阳盛则传阳明之府，阴盛则传太阴之藏，汗下温针误治在三阳又多有坏病，所以叶桂说伤寒多有变证。

温病内原有热，是因外感风或寒而诱发。营郁因新感而更甚，相火炎升，久而弥盛，金水蛰藏之令被伤而出现阳强阴弱。温病的这种内在格局，一时之间不会随着传经的进行而有大的变化，但不是在一经不移，传与不传是原则问题，没有不传的。

 

第三节  逆传营血

前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药，如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中，若加烦躁，大便不通，金汁也可加入，老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。

若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。

按：前已说明没有逆传，逆传只是一种猜想，因为此说没有六经传变的根据，岐伯与仲景也都没有此类说法。文中所谓逆传营血所包括的就是营郁蕴热，外加相火以及阳明经府燥热，是左路、右路都有，所以不要一股脑儿都只算到营血头上。

“从风热陷入者”，没有风热这一回事。风热这一概念是近代温病学家臆造而来的，根本就不存在风热这种病机。后世温病学家对风热一项所罗列的症状实际是分列于以下三个方面：即绝大部分是伤寒太阳中风、少量的伤寒阳明经病，以及个别的温病初起。根据二元对举，后世温病学家认为，既然有风寒，就应该有风热。于是就把一堆有热的表证，用风寒套不进去，就都归为风热。实际上就连风寒，即将风与寒放在一起，都是有问题的。

所谓“从风热陷入者”，治以左路凉血滋木清风，兼右路清降，或甘寒或苦寒，再兼润降阳明即可。“从湿热陷入者”，治以左路凉血滋木清风，兼右路清降肺胃，再兼清热除湿即可。

“若加烦躁，大便不通”，烦躁是君火不降，清泻右路降其君相。大便不通，要审察阳明府气情况，是经府燥热、是阴亏精乏、是平素脾肾寒湿，是金郁不开还是木郁不开，对症治之，使大便畅行。同时滋木清风，畅其营郁，使大便得通，隐斑得透。

“斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒”，斑出是营郁外发，治疗要疏营郁、清营热、滋木气之燥。营热不解会发热，相火炎升会发热，相火不降，肺热不清也会发热。胃燥，胃中津乏，使阳无阴可加，不能为汗，无汗则热不退。治以甘寒滋润，补阴以泻阳。

“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。甘寒清润，咸可入肾。但肾水不足者，是从右路敛收金水，使如湖如海汇为肾水。温病的阳亢阴涸，蛰藏之令被伤，最容易出现肾水匮乏。而生养肾水，又是使微阴续存的重要手段，所以不是仅甘寒之中加入咸寒就可以了事的。天一生水，地六成之，除根据病情调动整个右路外，还要看左路木气的情况，使之不要盗泻肾水。

斑出热不解者，是胃津亡失，或肾水不足。出现津亏液少，水不济火。其验于舌，营分热而胃津亡失者，舌红绛而光亮，治以白虎加生地；营分热而肾水不足者，舌红绛而干枯或有裂纹，治以白虎加生地、玄参、知母、龟板、阿胶等咸味入肾之品，另可辅以饮生梨汁或生蔗汁。伴有阳明府气不利者，还要配合通府存阴。

后世归纳营分证的主要表现是，心神不定，夜甚无寐，斑点隐隐，还有身热夜甚，口不甚渴，时有谵语，舌质红绛，脉细数。其中以舌质红绛，身热夜甚，心烦不寐为主要特征。

舌质红绛是营热，营热迫血速行致脉数。阳明燥热，胃热炽盛，内迫营血，从肌肉外泛，致出现斑点隐隐。寐时因阳强阴弱，少阴过负趺阳，致使阳不能入阴，出现夜不能寐。木化为火，扰乱心神，加之阳明不降，致使心烦、心神不定。热伤营阴致脉细，蒸于营而相火烁金不甚，所以口不甚渴。入夜阳入于阴，蒸动营分致使身热夜甚。时有谵语是阳明燥热、府气不利。对于斑点隐隐者要凉血清热，甚至要清降肺胃，涤通胃府，予以配合。

由以上分析可知，这么多症状，其上下左右气血兼顾，一个“营分”怎么能代表得了呢？实际上只要离谱，叫什么都没关系。

金汁、人中黄、人中白的发明，让温病病人将拉出去的屎、尿出去的尿再吃回去，无论如何这都是温病学家的一大耻辱。

 

第四节  流连气分

若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳以汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证，此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一两日再战汗而愈者，不可不知。

按：邪在三阳，汗之可也。但若胃气虚则无力为汗，加上胃经燥热，无阴也不能为汗。经云：阳加于阴谓之汗，阳无阴可加，无水行舟，便不能为汗，无汗则热不能随汗带走。治之益五藏之阴，并甘寒润肺胃之燥，使阳有阴可加，可能还需凉营滋木予以配合。

临床上因正气不足，汗欲出不出，稍时正气汇集，出现颤栗，继而汗出，是为战汗。汗后热退，以身凉、脉静、人安为顺。出现战汗是因胃气弱或阴弱。若脉急疾，躁扰不卧而身热无汗，是胃气弱或阴弱，或鼓舞不足，或输送不足不能为汗，待气或阴聚集，或即将发生战汗。将战之时，可多啜稀稠中等的温热小米粥以鼓舞胃气。汗后若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，是阴涸阳气浮越，急用独参汤固之。

本条所包括的范围很广，凡不在卫表，又未及营血的病症都被划在气分范围。也就是说，不要经络分界、不要脏腑划分，将这一大段一股脑儿都包了进来。诸多症状鱼龙混杂，不知它们是从何而来，也不知它们是向何而去，这样就给求证分析以及归经用药带来了毁灭性灾难。实际上，温病不及营血是不可能的，温病都有营郁，只是营郁蕴热的强弱不同而已。所用方剂中即是没有营分药，也会体现出对营分以及相火的考虑。因为疾病是整体而又细致的，是条分缕析而又相互协调的，不可能是这样顾此失彼的一大堆。

温学后人总结出流连气分的征象是：发热稽留不退，不恶寒反恶热，心烦口渴，小便短赤，舌苔白中带黄，脉滑数。实际是已入阳明，燥热在经之象。

温病太阳经未愈，传经入里而向阳明：1）出现发斑是营郁热甚，治以疏营凉血、滋木清风。2）出现神昏谵语、昏聩不语是阳明府热已结，治以泻下之法。3）出现目痛鼻干，身热不得卧，是已入阳明之经。燥热在经，迟则胃府积热。所以于其府热未动之前，要及时凉泻阳明之经：（A）府热未作，治当清热而发表，用黄坤载素雪丹。（B）燥热壅盛，热甚必伤肺气，用仲景人参白虎汤，清金泻热，益气生津。4）战汗不可冀，战汗多发生在第六、七日至第十几日之间，要积极创造条件，以补阴来泻阳，使之尽快出汗。象只饮开水、吃西瓜、饮梨汁、喝米汤等都不是根本办法。若见胃府热结以及膀胱不利，要先分消走泄，也是有助于战汗。5）在所谓的气分证内，除了肺热、胃热、脾湿热、胃湿热、肠府燥实以外，还包含有胆经热、胆府热、膀胱湿热等。如果采用分经求治，这些症状就一目了然，很一般了。所以所谓的流连气分，是判断为已不在卫表，而又未出现营血症状，此时医生没有捷效治本之法，只能听任患者发热，才造成所谓的“流连”。如西医临床所谓的肠伤寒、大叶性肺炎、斑疹伤寒的发热，以及某些传染病的发热之属于稽留热型，每天早晚温度差不超过一度，就类似于流连气分这一类发热。流连是一种无奈，是抛弃六经的结果。

 

第五节  邪留三焦

再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。

按：不是气分病传不传血分，若营郁蕴热症状显著，表现出血分症，就认为是传血分；若营郁蕴热症状不显，未表现出血分症状，则认为是不传血分。这种认为是不是太表面了一点？实际上营郁从温病一开始就有，这到底算是传还是不传？

邪留三焦，上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，还是在气分。治以理降肺胃之气化湿、枢转中焦与利水，同时疏肝，因肝主疏泄。这不是分消上下之势，是根据三焦特性以及所在藏府进行调动，调动的结果是，或出太阳而为汗，或出少阳而为疟，是出三阳而愈。

温学后人总结邪留三焦的征象是：寒热起伏，胸满腹胀，尿短，苔腻。三焦为少阳，少阳在三阳为枢，枢机不利，开合受阻，会有寒热往来。甲木不疏，肺胃不降，会出现胸满、苔腻、尿短。乙木不升，土湿木郁会出现腹胀。实际上这一节讲的是病入少阳、水道不利的病况。

 

第六节  里结阳明

再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。

按：三日之外，府热已作，则用攻泻。里结阳明，府气不利，更需攻下。温病胃府燥热，必烁藏阴，其肺脾津液，肝肾精血，久为相火煎熬，又为燥热燔蒸，则藏阴易涸。所以治法是泻其府热，滋其藏阴。三日之外，当为三阴受病，而藏阴被烁，三阴受伤，是皆因胃热为祸之根本，故五藏六府皆受病，而阳明胃府燥热实为疾病之总纲领。因此三日之外的治法是：不拘在何藏府，总以泻胃为根本，而兼清本部。其泻法分为三部考虑：（1）胃肠未至燥结，但用滋阴，不需承气。（2）府有燥結但其未甚，可一边观察，一边等待，以待府邪内实，而不急用下法。（3）若燥热隆盛，则当急遵伤寒急下之法，即在感之三、四、五日之内，俱可急下，以存阴液。

对于湿温，出现小结胸以及诸泻心汤证，证不是里结阳明，所用治法也不能称为下法，所以就没有所谓轻下之说。湿温可以使用芒硝，但这算不算轻下呢？何为轻呢？伤寒论中有三承气以及柴胡芒硝汤等，但都没说是轻是重，看来轻与重的概念自立门户确实不易。

再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。

按：脘部“按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”，小结胸证是心下按之痛，不按不痛，其脉浮滑。“脘部自痛”，是木克土，或甲木克戊土，或乙木克己土，可考虑用小建中缓解木气。“或痞胀”，依据脉证，可考虑分别使用五泻心汤。舌是自然要看，但在伤寒论中没有强调舌象，所以还是要首重脉证。

“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳”。

或白不燥是无热。或黄白相兼，心液郁于金则白，郁于土则黄，只要舌面不燥也是无热。或灰白不渴更是无热而是有寒。脘中痞闷，气机不降，致使胸闷而津随之停留，表现为湿阻肺胃不降。只要没有心下痞，就可投以杏仁、桔梗开泄肺气，白蔻仁秋芬凉宣清降，橘皮苦温以理降肺胃之气，使湿气下，胸次开阔。上述有热可以佐以凉降，无热不需用凉，但都无须使用苦寒滑泄，否则伤阳。

杏、蔻、橘、桔可以下气舒胸闷，但需没有脘痞阻碍。若脘中痞闷则会使胃气不降，胃气不降则肺气不降。此时向上开泄，只会使气滞向上宣通，“以达归于肺”，向上达肺就坏了，因为肺胃之气需要下降，因为下降为顺；而不是上升，因为上升为逆。所以如果脘痞不除，向上宣达除了制造嗳喘痰嗽以外，不会有正面作用。

“其中有外邪未解，里先结者”，解表通里一起进行。“或邪郁未伸”，邪郁未伸，要先看邪在何部，随证治之。“或素属中冷”，只要是脘中痞闷，仍可使用苦泻之法，苦温降泻。相火不降使用半夏泻心，中冷使用半夏、厚朴、吴萸、苍术苦温泄之，仍有半夏泻心之意。

小结胸、心下痞、胸闷以及胸中烦热，都是肺胃之气不能顺降的表现。在感证的诊视中，必先问、先触胸膈与心下。若拒按、按之心下痛，不按不痛为小结胸；若心下满、按之濡，是心下痞；若胸中烦热，会碍肺气不能清凉收敛，另外脉也很重要，以上这些都必须开通降泄。即使是舌绛神昏，若心下拒按，也必须先予通降。

本节叙述邪留三焦，水道不利之后，湿气与里热相结，气机不利，出现湿温里结，致胸膈、胃脘气机不利，所以用小陷胸、泻心之类从肺胃轻泄缓下。严格地讲，此类病机不属于里结阳明，所用之法也不能称为下法。

再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。

按：舌苔黄或浊，根于底不燥，不是浮黄或浮浊，反映的是胃生湿浊。若底部光滑，是肺胃之阴不足，其上舌苔现浮黄或浮浊，不是肺胃自己产生，而是肺胃之部停有它因产生的湿浊。至于是不是湿热，还要参照其他症候决定。胃生湿浊，可以苦泻。肺胃之阴不足，不可以苦泻，以甘寒养肺胃之阴，以白蔻仁、滑石加苓甘渗利祛湿。

舌苔黄或浊，若口中粘腻，是脾湿相火不降；口中苦是少阳相火炎升；口渴是相火烁肺津；渴喜热饮是中寒，温去中寒则口渴自愈。

脐上大腹之位胀满疼痛拒按，舌苔表现为或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，是有燥结，里结成实，所以皆当下之。可用小承气汤，或在有关方剂中加用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等予以降泻。不表现为燥舌，舌苔不是黄甚，或黄滑，或黄浊不干，是因太阴司湿，土湿木郁，致成湿阻、气郁，也会形成腹部满、胀或痛，但此时的满胀或痛不拒按，或按之濡。此时不可下，下之则胸下结硬，按太阴病治之。

 

第七节  论述湿邪

且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟未息，灰中有火也，须细查精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴则易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也。

按：湿胜不一定阳微，因为脾司湿，土湿会造成乙木郁，乙郁会出现甲逆，此时肝胆可能会有风、燥以及火炎，所以不能说湿胜阳就会微弱，要分经具体来看。面白不渴，畏寒，易乏力，是阳气不足。面白而干，是肝肾精血不足以及肺胃津液不足，治需力培中宫，生精血、益津液。

治疗湿热，因脾司湿，应首先顾及中气，再就是三焦运行、肝脾之升和肺胃之降。若不首顾中气，同时运脾，只是一味清热利湿或苦寒燥湿，不仅湿热不除，而且阳气也会跟着衰微。

面色苍者，有苍而润与苍而燥两类，苍而润是水寒，苍而燥是火炙。对于火炙之苍，因为肾色黑，治用补益中气，滋养肝血，清润肺胃，凉降右路以敛收，最后归于肾水，不是清与不清那样简单。

酒客，数杯下肚，相火因酒提而宣散，致使胃中留下寒水，形成相火不归而胃中水停。饮啤酒者致脾不化湿，经年积累，就形成湿浊垃圾堆积在脾家门前的大肚皮。

“热病救阴则易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。然较之杂证，则有不同也”。

若不使用六经，热病救阴还确实不易。例如病在太阳，阳强阴涸，发热而渴不恶寒，如何救阴呢？病在阳明与三阳在胃，有的是可汗而有的是可下，何时为可汗而何时又为可下？下又如何下？下而不知审时度势，又如何能救阴呢？所以一定要承认并学会使用六经，若抛弃六经自造方便之门，只会给自己制造糊涂。

经常见到治疗热病是不分三七二十一，一阵凉药先砸下去，还未满周岁，西药就先上头孢加激素，中药就是清热泻火、清热凉血。后来的后来，不热了，阳气都给砸趴下去了，所以此时通阳最难。

说救阴不在血是片面了，因为在温病治疗中，疏营郁、清相火是重要的。而血在左路，凉血滋木，清风润燥，清炎升、陷下之相火亦为救阴，是救肝肾之阴，所以还不能说“不在血”。

说救阴在汗是指要用出汗的手法来救阴，出汗只是结果而不是过程，是表面而不是本因。因为温病救阴对于汗法是在于先补阴，有补阴，阳加于阴谓之汗，阳藉之可以为汗则热可随汗泄去。阴涸则阳无阴可加而不能为汗，不能为汗则热无法泄去。

对于下法是苦寒急下以救阴，或润燥缓下以存阴。润燥不仅牵涉到津，还有液与精与血才比较全面。温病的治疗总则是：滋太阴之湿而泻阳明之燥。温病胃府燥热，必烁藏阴，其肺脾津液，肝肾精血，久为相火煎熬，又为燥热燔蒸，藏阴必易涸竭，所以除滋生肺胃之津以外，还应再普泻六府之热，滋充五藏之阴。藏阴就包括精津血液的贮藏与濡润，所以仅说救阴在于津就不全面了。

当膀胱有排尿不利而水聚液留之时，利小便会使太阳气行。而当小便顺利，没有脾肾寒湿之时，就不应该再采用利尿的手段，因为小便本来就是利的，再利也不会再顺利，量也多不了。若脾肾寒湿，可采用温阳的手法使小便的量多起来，但这就变成了利小便在于温阳，这对于叶桂的理论来说又是悖论。我们知道，肝脾左升为阳，补益中气，暖水燥土疏木，阳气就起来了，所以不是所谓的“温”，也不是在于“利小便”。

温病较杂症只是病机不一样，治疗所用法则是一样的。实际上温病又与温病不同，杂症也与杂症不同，但它们都同样适用于伤寒论。

 

 

 

 

名词解释

释“感”

伤寒、中风、温病、暑病、湿温、瘟疫、寒疫，以上这些病都属于“感”病的范畴。“感”即感应之意，是两者之间有一定的距离，或根本未见对方，未见接触，却出现相应的变化，就像是有一个气场在作用。接触为病不能称为感。由于在上个世纪初掀起文言改白话的热潮，只要是词，凡是单字词就被改成双字或多字词，其做法是，将相邻、相近、相沿的字拉进来进行拼凑，这样起码稿费可以多一倍。于是“感”字也不例外，就在“感”字前面加一“外”字，成为“外感”病。既有外感，那么还会有内感吗？我们知道人体内部，皮肤、黏膜、肌肉、血管、骨骼的细胞以及细胞间液，它们紧密相连，不可能出现感，因此所谓的“内感”一词就纯属多余。可见感就是感，不必再多加一个“外”字。

释伤寒有五

难经五十八难：问，伤寒有几？答曰：伤寒有五。有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。

外感寒邪，出现寒邪伤人，于是在一般的称谓中，外感寒邪受伤就被称为伤寒。外感以感寒为最多、最厉，于是伤寒就成了因外感而生病的总代表。所以凡来处是“感”的病症，除了疫病之外，其它就统统被纳入这个“大”伤寒的门下。

四时之中，风寒相随。若感之即病，依据病时色脉表现不同，可分为伤于寒与中于风，伤于寒的是伤寒，中于风的是中风。此处所说的伤寒是外感寒邪时的伤寒，是具体的伤寒。它有别于上节所说的归纳式的大伤寒。正像吉林省中有个吉林市，吉林省是大吉林，除了吉林市外，其他还包括长春、通化、延吉、铁岭、四平等。它们都被统在大吉林（即吉林省）的范围之内，在此范围之中都是吉林的地盘，所以统称为吉林，而只有吉林市才是具体的吉林。

释“疫”

疫病，役者一也，古时摊派徭役，是每一个家庭出一人应差，若无人应差，即出一份与差事相应的财物以为顶替。一是每一个家庭同时都会被摊上，要有都有；二是每一个家庭的负担相同。有一种疾病，是

无论大人、小人，一时之间，在一个家庭、一个村庄或一个地区，大小长幼都得了病，他们所得疾病症状相似，就像是被摊派了徭役一样，因为是病，所以仿徭役之摊派，就叫做疫病。

古时没有“瘟”字，只有“疫”字。到了宋元之时，叫法有变，其俗称多用“瘟”字来取代“疫”字，这种俗称一直使用到现在，例如鸡瘟、鸭瘟。瘟即是疫，疫即是瘟，瘟疫并称是因现代文法词尚双音，组词方法一般是采用多路拼凑，只讲意会，所以不必在意。

素问：五疫之至，皆相染易，无论大小，病状相似。疫病与其他疾病的区别在于传染与否，传染者是疫病，不传染者是其他病。

温是温病之温，瘟是瘟疫之瘟，它们音同，然而绝无意义上的联系。温病不传染，瘟疫必传染。温病是一人独病，年年都有，其散在，大量存在。瘟疫是相互染易，一病就是几个人或一群人，他们症状相同。其病或几年一见，或十数年甚至几十年不见。瘟疫分为温疫与寒疫两大类；而与温病相邻、相类的病则有暑病、湿温、中风与伤寒。

释温病

精是身体的根本，若身能藏精，即金水收敛，收敛为阴，敛聚为精，那么在木火升散之时就能有精有阴濡润，则身体不会病温发热。这是为什么呢？是因为阴阳之要，阳秘乃固，金水收藏，收敛为金而秘藏为水，君相之火随之下行，秘藏于肾而使肾水温，此即藏精，闭藏为精。若阳强，即左路营郁，或木火过盛，此时想打开营郁，或想从右路金水把相火全部敛聚下来是不可能的，而敛聚为阴，这样就会造成体内出现阴弱或阴绝。这种情况多发生在冬伤于寒的情况之下，人在冬天，其生活起居应顺其天地寒水收藏之令，以藏阳气而使阳密，使相火蛰封，肾水温暖。若有不慎而感寒，身体必会出现营郁，出现发热致使相火升炎，久而弥盛，这种发热用温度计往往量不出来，只是感觉不舒服。阳强致收敛不足，出现阴弱或阴绝。可见冬伤于寒，是伤其太阳蛰藏之令也。冬去春回，天地发抒，气令由收敛变为发散，此时阳根尽泄，变木为火，化温为热，温病成也。

只要身体出现营郁或相火升炎以及金水敛收不足，就会形成身体“内原有热”，不管是不是因为冬伤于寒，在外感之时，都极有可能出现病温。因此一年四季皆有可能出现温病，而不必一定要待冬伤于寒。

温病、疫病、伤寒三者的区别

温病与其他疾病的区别：凡是“内原有热”的外感热病，都是温病。内原无热的外感病，包括伤寒、中风、部分暑病、温疫以及寒疫都不是温病，虽然它们中间大部分发热很高，程度剧烈。

疫病与其他疾病的区别：凡是传染者都是疫病，包括温疫与寒疫；不传染者是其他病，包括伤寒、中风与温病。凡病邻里村乡相传，老少症状相似，其小者，如眼睛红、腮颐肿痛、一起感冒咳嗽等，虽然症状小但是传染，所以是疫病。其大者，起势迅猛，一发莫制，人群相染，症状剧烈，甚至朝发夕死，这就是俗称的瘟疫了。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

太阳病，若发汗已，身热灼者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

凡伤寒发热者，原本不渴，服桂枝汤后口开始渴，服小柴胡或柴胡桂枝剂后，口开始渴，原本恶寒现已不恶寒，反而恶热；伤寒欲解时，应汗出身凉脉静无热，现恶寒去而发热不去，汗出仍热而脉躁疾，这是因为内原有热，这就是温病了。

太阳病，发热、汗出、恶风、脉浮缓为中风，

太阳病，或已发热或未发热必恶寒，体痛、呕逆、脉阴阳俱紧为伤寒。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者为湿痹。

暑天，其人汗出恶寒，身热而渴，为太阳中热，是暑病。暑病内原有热者，按温病处理；内无热者，一律按伤寒处理。

中风是，人之春夏感伤，风伤卫，卫闭遏其营血，则病热，热虽至甚，而经尽阴可复，不至于死。伤寒是人之秋冬感伤，寒伤营，卫闭营郁而发热，热虽至甚，亦可经尽阴复，不至于死。之所以如此，是因为其内原无热也。

温病是伤寒之类，只是类似，它不是伤寒。温病是其内原有热，阳亢阴衰，木火有余而金水不足，一旦外被客邪，会使亢者更亢而衰者更衰，甚者会出现一日表里两经双传，即所谓表里双感，结果是精津消亡，不免于死也。