仲景水饮方论在慢性阻塞性肺疾病中的应用*

仲景水饮方论在慢性阻塞性肺疾病中的应用^*

 

崔红生¹  毕伟博¹  陈会娟²   指导：国医大师王琦³

 

（1北京中医药大学第三附属医院呼吸科  北京100029；

2北京中医药大学东方医院  北京100078

3北京中医药大学基础医学院  北京100029）

 

摘 要: 痰饮、水气存在于COPD的各个阶段，既可单独为患，亦可相合作乱，又可与外感夹杂或水瘀互结，其治疗原则应遵“病痰饮者当以温药和之”，或温肺化饮，或健脾利湿，或温肾化气，或散寒蠲饮，或活血利水。

关键词: 慢性阻塞性肺疾病；痰饮；水气

 

Application of prescriptions and treatises on phlegm and retained fluid by Zhang Zhongjing in chronic obstructive pulmonary disease

 

Abstract: Phlegm and retained fluid exist in all stages of COPD, which may cause diseases independently, or integrally, or combined with exogenous factors or blood stasis. The principle of treatment should follow the saying “The disease of phlegm and retained fluid is to be toned down with warm drugs”, including warming the lung to reduce retained fluid, fortifying the spleen to dispose of dampness, warming the kidney to promote the transformation of qi, expelling cold and dissipating fluid retention, or invigorating the circulation of blood and alleviating water retention.

Key words: Chronic obstructive pulmonary disease, Phlegm, retention of body fluid

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿^[1]。由于黏液高分泌状态和纤毛功能失调可导致COPD患者痰液分泌物明显增多，且贯穿于COPD整个发病过程中。现在一般认为COPD属于中医“咳嗽”、“喘证”或“肺胀”范畴，乃本虚标实之证，在COPD不同发展阶段其病理因素如痰、饮、水、湿、瘀之表现不尽相同，或单独为患，或相合作乱，或与外感夹杂作祟，终致COPD发生、发展或急性加重。张仲景《金匮要略》“痰饮咳嗽病”、“咳嗽上气病”以及“水气病”等篇章均有“痰饮”“水气”的方论，对后世影响颇大，至今仍广泛应用于临床。其《伤寒论》虽未列专篇论述，但亦有多方涉及此类疾患的治疗。我们认为“痰饮”“水气”致病与COPD不同发展阶段之病理因素如痰、饮、水、湿、瘀等表现恰相吻合，故将其相关方药运用于COPD的治疗，方证相应，药证相合，疗效甚佳，乃举隅如下。

1. 外寒内饮证

此型常见于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD），以素有停饮，外感风寒诱发为临床辨证要点。症见咳喘加重，甚则不能平卧，咯痰量多，清晰色白呈泡沫状，伴鼻塞、流涕、恶寒、身重，舌质淡，苔白或白滑，脉象浮。治以小青龙汤解表蠲饮，止咳平喘。药如：炙麻黄6g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、细辛3g、五味子6g、法半夏10g、苏子10g、苏叶6g、炙甘草6g。若患者以咳嗽气促，胸膈满闷，喉中哮鸣有声为主者，证属风寒侵袭，饮邪上逆。治以射干麻黄汤宣肺散寒，降逆止咳。药如：炙麻黄6g、射干10g、干姜10g、细辛3g、五味子6g、法半夏10g、紫菀10g、款冬花10g、苏子10g、炙甘草6g。若患者兼有精神不振，四肢厥冷，脉沉者，可守上方加制附片10g，寓合麻黄附子细辛汤以温阳解表，内逐水饮。

按：仲师方论中“小青龙”之咳喘，病机要点在于“伤寒表不解”与“心下有水气”，外寒与内饮互兼。AECOPD冬季多发，以外感风寒诱发者最为多见，早期常伴有白色泡沫痰，以“咳逆倚息不得卧”为主要临床表现，与小青龙证病机丝丝入扣，故以此方主之。小青龙之饮伏于心下，而射干麻黄汤之饮逆于喉中。其外感症状较轻，以饮气上逆，喘促痰鸣为主要病机特点，故“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。

2. 寒饮挟热证

此型常见于AECOPD，以外感风寒，内有饮邪郁热（即寒包火证）为临床辨证要点。症见恶寒发热、热势不高，身体疼重，烦躁不安，咳嗽喘息，痰多色黄或黄白相间，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。治以大青龙汤化裁外散风寒，内清郁热。药如：炙麻黄10g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏30g、黄芩10g、清半夏10g、生姜6g、大枣3枚、炙甘草6g。若患者表证不著，咯痰量多，黄白相间，烦躁而喘者，乃外寒内饮，饮郁化热所致，可予小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦。药如：炙麻黄6g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、细辛3g、五味子6g、清半夏10g、生石膏30g、黄芩10g、炙甘草6g。若患者以咳喘胸满，烦躁脉浮为主要临床表现者，证属寒饮郁热，饮邪上逆，治以厚朴麻黄汤加减，药如：炙麻黄6g、厚朴10g、杏仁10g、干姜10g、细辛3g、五味子6g、清半夏10g、生石膏30g、苏子10g。若病情进一步发展，风寒化热入里，饮热上迫于肺，湿热相搏于肌表，症见烦躁而喘，咳痰黏稠，小便不利，常伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾患者，可予麻黄连翘赤小豆汤解表散邪，清热利湿，降逆平喘。药如：炙麻黄6g、连翘12g、赤小豆15g、当归15g、杏仁10g、桑白皮10g、白鲜皮10g、炙甘草6g。

按：“寒饮挟热”多从“外寒内饮”的基础发展而来，乃是“化热”的变局。其“热”有三：①外寒入里化热，即“太阳随经，瘀热在里”，而尚未成“瘀”；②饮停而气结化热，“痞坚之处必有伏阳”；③体质、饮食、情志使然，素体阳盛，“火游行其间”，“五气皆从火化”。因此，本证型可分为不同临床亚型，临证当详辨表里之主次，寒热之轻重，郁热之来源，饮气之走势，如此方可全面把控病机特点及证候演变规律。如大青龙汤主治AECOPD外寒内热、表证偏重者， 此与“溢饮”论述相吻合。小青龙加石膏汤证乃外寒内饮，饮郁化热而成，其表证较轻。厚朴麻黄汤证属寒饮郁热，饮邪上逆，故用以治疗AECOPD以咳喘胸满、烦躁口渴、脉浮为主要临床表现者。仲景原著中麻黄连翘赤小豆汤主证为“瘀热在里，身必黄”，后世医家认为其与“湿热郁表”有关，而国医大师王琦教授更是一语中的：“此皆因禀赋不耐，风、湿、热相合为患”^【2】。由此可见，麻黄连翘赤小豆汤治疗COPD合并湿疹、荨麻疹实乃经方应用之延伸扩展，异病同治之典范。

3.痰饮内停证

此型常见于COPD稳定期，本虚而标实，以肺脾气虚，痰饮内停为辨证要点。临床症见胸闷气短，劳则尤甚，乏力纳呆，咳嗽痰多，清晰色白，平素易于感冒，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕，舌苔白滑，脉弦滑。治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮温肺化饮，健脾利湿。药如党参20 g、茯苓15g、桂枝10g、苍术10g、白术10g、干姜10g、苏子10g、陈皮10g、法半夏10g、炙甘草6g。若咯痰粘稠不爽，烦躁不安，小便不利，舌质红，少苔，脉细数者，证属饮郁化热伤阴，可予猪苓汤加减清热利水，养阴化痰。药如猪苓15g、茯苓15g、泽泻10g、阿胶10g、滑石10g、白芍10g、旋覆花10g、浙贝母10g。

按：痰饮内停的根源在于水液代谢失常，而从“饮入于胃”到“水精四布”，水饮之行，机括有三：其一“脾主为胃行其津液”；其二“肺为水之上源”，“通调水道，下输膀胱”。其三“肾者主水”和膀胱气化。仲景治“水饮”方极多，如“苓桂”、“苓甘”、“五苓”、“猪苓”等，而在今人看来，“以温药和之”的原则主要是遵循益肺、健脾、温肾以化水饮的基本思路。因此，就COPD而言，痰饮贯穿于整个发病过程中，临床上不必拘泥于原文方论之细节，针对水饮在肺、脾、肾的整体病机变化，加减化用经方，每可获效。

4. 水瘀互结证

此型常见于COPD合并慢性肺原性心脏病阶段，病程日久，肺病及心，由气及血，“血不利则为水”，水瘀互结，枢机不利。临床症见胸胁满闷，喘息不能平卧，夜间加重，心悸气短，咯痰粘滞不爽，面色晦暗，口唇紫绀，双下肢浮肿，甚则伴有胸（腹）腔积液。舌质淡暗甚或紫暗，脉弦细滑。治以当归芍药散合四逆散活血利水，理气降逆。药如：当归15g、川芎10g、白芍10g、柴胡10g、枳壳10g、茯苓15g、白术10g、泽泻10g、炙甘草6g。合并胸腔积液者守上方加葶苈子10g、桑白皮10g以增泻肺平喘利水之功；合并腹水者可合用己椒苈黄丸（木防己10g、椒目10g、葶苈子10g、大黄10g）以通利二便，分消水饮。

按：仲师在论述水饮病脉气卑沉（如“寸口脉沉而迟”、“趺阳脉伏”、“少阳脉卑”、“少阴脉细”）时指出，“男子则小便不利，妇人则经水不通”，“经为血，血不利则为水。”可见“血不利”是“水不利”的重要原因。后世水饮病水瘀互结的理论与以上论述可谓一脉相承。但对此类证候仲师未设一方以统领，根据其病机实质，予活血利水之法可谓正治。就COPD而言，以当归芍药散合四逆散气血同治，升降并调，更能契合病机，切中肯綮。其它方药如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤等也可随证选用。

5. 水气上泛证

此型常见于COPD合并慢性呼吸衰竭或心力衰竭阶段，病程日久，病势深重，病情危笃。乃阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，蒙蔽清窍而成。临床症见心悸喘满，面浮肢肿，甚则一身悉肿，脘痞纳呆，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。治以真武汤合五苓散温阳化气利水。药如：制附子10g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻10g、桂枝10g、白术10g、白芍10、葶苈子10g、生姜6g。若心衰明显，一身悉肿，小便不利者，酌加生黄芪30g、木防己10g以益气利水消肿；若呼衰明显，神昏冒眩，咯痰粘稠者，守上方酌加石菖蒲10g、郁金10g以化痰醒神开窍。

按：“水气上泛”是水气停聚的进一步发展和恶化，水胜克火，君心受邪。一方面水湿泛滥，“津液充郭，形不可与衣相保”，另一方面“其魄独居”，心神为浊邪所犯。而以上“孤精于内、气耗于外”的证候，其本在于“五藏阳以竭”，故治以温真阳、化邪水的真武汤合五苓散标本兼施。

综上所述，痰饮、水气存在于COPD的各个阶段，既可单独为患，亦可相合作乱，又可与外感夹杂或水瘀互结，其治疗原则应遵“病痰饮者当以温药和之”，或温肺化饮，或健脾利湿，或温肾化气，或散寒蠲饮，或活血利水。然COPD毕竟病机复杂，证候变化多端，远非痰饮水气所能涵盖。因此，临证当详审明辨，握机于象先，机圆法活方为上策。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2013,36(4)1-9

[2]王琦,张惠敏.王琦教授治疗62种疑难病.北京,中国中医药出版社,2012,8:52-55

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 中国中医药研究促进会

       关于举办专病专科仲景经方高级研修班的通知

各分支机构、直属各单位，仲景医学研究分会，各参会代表、专家：

为了更好的传承和发扬经方学术，铸实临床根基，增进 民生福祉，促进仲景医学研究的深入，培养高质量的经方优秀临床人才就显得尤为重要。由中国中医药研究促进会主办，中国中医药研究促进会仲景医学分会承办，国医大师唐祖宣传承工作室、国医大师孙光荣传承工作室、全国经方医学专业委员会、北京中联国康医学研究院联合协办的“国家中医药管理局2016年继续教育项目”将在全国陆续开展。本培训班目的旨在培养经方临床优秀人才，把传承和发扬仲景经方医学落到实处。继续教育项目名称：“专病专科仲景经方高级研修班”项目编号T20164002003。

     让我们寻根中医药本根，再读仲圣巨著原文，探究经方临床精神，走向明医之巅！望有关单位及专家积极参与。

具体安排见附件

 

                         中国中医药研究促进会

                              2016年3月

附  件：

一、会议背景：

     为了弘扬中医药文化，精研张仲景经方在温热急病的化裁应用，传承详解叶天士卫气营血温热急病绝技，促进中医温病学经典研读，研修传扬中医温病学泰斗、国家级名老中医、中国中医药研究促进会仲景医学分会常务副主任委员刘景源教授之渊博学验，拟定于2016年8月4日——8月10日在张仲景养生院（漠河北极村院区）举行“首届全国中医温病学经典解读师资班”，同期召开成立中医温病学专业委员会座谈会，现就有关事宜通知如下。

二、会议主题：

首届全国中医温病学经典解读师资班  

成立中医温病学专业委员会座谈会

三、组织机构：

主办单位：中国中医药研究促进会、国家中医药管理局全国名老中医药专家刘景源传承工作室

联办单位：中国中医药研究促进会仲景医学分会、北京中西医慢性病防治促进会全国经方医学专委会、中华国医专病专科经方大师研修班、中华经方大师网、北京中联国康医学研究院、漠河北极村张仲景养生院。

四、专题内容：

1、温病治法七讲

2、《温病条辩》评介专题讲座

3、《叶香岩外感温热篇》专题讲座

4、分消走泄法在湿热病治疗中的应用

五、主讲教授：

1、刘景源 北京中医药大学教授、国家级名老中医

2、王雪茜 北京中医药大学教授

六、参加学习人员：

1、各大中专医学院校，中医温病学、伤寒论、金匮要略、中医基础学科教授及研究生、进修生、本科生。

2、全国各中医药机构传染病、急诊科室、ICU科室、内外妇儿等临床科室的临床医生，各级疾控中心的相关专业人士与管理人士。

3、中医药文化之爱好者及有关传染病、温热病之相关课题兴趣人士。

七、相关事宜安排：

1、日程：8月4日全天报到（漠河北极村张仲景养生院）,8月5日—8月10日白天上课，晚上自习与交流（提倡所有参加学习的正高人员提供1小时ppt讲稿，最好温病伤寒经方内容）。8月10日考核颁发证书。

2、费用：每人学费2200元，资料费200元，共计2400元，食宿统一安排,费用自理。按报名顺序录取前50名，凡50名以后者开课时间，另行通知。

八、联系方式：

       通联地址：北京市100007——20信箱   邮编：100007

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