【必看】程序化甲状腺叶切除术的基本问题

本文原载于《国际外科学杂志》2015年第1期

甲状腺叶切除是甲状腺手术的基础，掌握了甲状 腺腺叶切除术也就基本能完成所有的甲状腺切除术。 笔者在此介绍程序化甲状腺叶切除术，提出甲状腺蒂 的概念，并对甲状腺叶全切除、甲状旁腺及喉返神经 保护的基本问题进行阐述。 

1  程序化甲状腺叶切除

1．1程序化甲状腺叶切除的定义 

程序化甲状腺叶切除是笔者向初学者所推行的 标准化甲状腺叶切除的手术方法，就是在甲状腺切除 过程中遵循一定的手术步骤和顺序、采用一定的手 法、逐步显露并切除甲状腺的操作程序。程序化甲状 腺叶切除既可达到甲状腺叶的完整切除，又实现了出 血和并发症控制的目的，几乎适用于所有的甲状腺手 术，利于学习和快速掌握。 

1．2程序化甲状腺叶切除的实施 

程序化甲状腺叶切除遵循5个有序的操作步骤： 外侧→上极→下极→后背侧→内侧。具体为：(1)外侧游离。进入甲状腺真假被膜间隙后首先处理后外 侧的中静脉，以甲状腺钳夹于腺体中份将甲状腺进一步牵向对侧，进一步暴露后背侧，电刀分离甲状腺中 上份后方至甲状腺上极血管后方的疏松纤维组织。 (2)上极离断。将甲状腺钳夹于甲状腺上中1／3处 将甲状腺向下压，电刀剥离甲状腺上极血管与胸骨甲 状肌之间的纤维组织，随后将上极下压并外旋，显露 上血管内侧的Page 7 s间隙，沿此间隙打开可避免损伤环甲肌及喉上神经，最后以超声刀处理甲状腺上极 血管，但应避免超声刀钳夹过深而损伤上血管的后 支。松开甲状腺钳，用止血钳钳夹离断的上极并向外 下翻转，采用电刀或超声刀进行“上极脱帽”，紧贴上 极后外方剥离至甲状腺蒂上缘，原位保护上甲状旁 腺。(3)下极处理。甲状腺钳牵拉甲状腺中下1／3处 并适当向上提，剥离甲状腺下份后背侧及下静脉出入 腺体处的脂肪组织，显露并保护下甲状旁腺，紧贴甲 状腺处理出入甲状腺的血管可保护甲状旁腺血供，切 断甲状腺下静脉。(4)后背侧精细剥离。利用夹于 上极的血管钳及夹于中下份的甲状腺钳将甲状腺牵 拉向对侧，并适当向下压，充分暴露腺体后背侧，紧贴 腺体真被膜剥离，于腺体中份下动脉出入腺体处即可 “遇见”喉返神经，辨认喉返神经与下动脉关系后紧 贴甲状腺结扎下动脉各分支，紧贴喉返神经向上纵向 分离后背侧组织，入喉处前外方处理甲状腺后血管， 然后处理Berry韧带、甲状腺蒂及蒂血管。(5)内侧 处理。离断蒂后可进一步将甲状腺牵向对侧，电刀切 断气管与甲状腺背面的筋膜，切断峡部或连同峡部切 除，切除峡部者应向上切除锥体叶至舌骨平面甚至更 高。遵循这样的操作程序即可有效地完成标准的甲 状腺腺叶全切除。 

对肿瘤较大或合并桥本氏病的手术，甲状腺活动 度相对较小，不利于后背侧的显露，此时，可先切断上 血管的内侧支，离断峡部将甲状腺翻向外侧，切断气 管表面筋膜至侧面蒂血管内侧，然后采用上述的步骤 从外侧开始处理，这样可增加甲状腺的活动度，利于 手术操作。也有的学者习惯在处理中静脉后先处理 下极后处理上极，笔者不主张这样的处理顺序，因为处理下极只能切断甲状腺下静脉，无法显露和处理后 背侧的甲状腺下动脉，甲状腺的静脉回流静脉被切断 容易导致腺体侧出血，而先处理上极同时切断了上动 脉和静脉，可很更好地控制术中的出血。

腺叶切除中相对复杂的步骤是后背侧的处理，也是最容易发生出血和副损伤的环节，要求牵拉甲状腺 的手法一定要到位，术者操作要轻柔，才可实现安全地程序化甲状腺切除。

2  甲状腺叶全切除的必要性 

甲状腺叶及峡部切除是目前治疗分化型甲状腺癌 的最小手术方式。腺叶切除是全切除的基础，甲状 腺全切除后可通过测定甲状腺球蛋白水平，而无需通 过甲状腺扫描评估甲状腺及肿瘤全切除的彻底性。容 易导致甲状腺组织残留的部位有甲状腺上极、甲状腺 蒂及锥体叶。只有充分认识到这些关键部位的处理， 才能实施真正意义上的甲状腺全切除，也才能消除外 科医师认为全切而核素扫描有残留的尴尬情况，利于 消除核医学科与外科医师之间的分歧，达成共识。

 2．1上极切除 

绝大多数患者的甲状腺上极呈“锥型”，利用超 声刀即可以整束或分束切断上极血管，不会导致腺体 的残留。但有的甲状腺上极呈“掌型”，上极后方的 甲状腺组织呈薄片状向咽后与椎前间隙延伸，尽管切 断上极的主要血管(前内侧支)也可将上极向下翻 转，但容易导致位于咽后的上极组织的残留，此时应 继续向已经切断的上极的上后方处理至椎骨前，这样 才能将上极完全切除并向下翻转。 

2．2锥体叶切除 

锥体叶是胚胎时期甲状腺原基发育形成的滞留 于甲状舌管下方与峡部相连的组织，有的锥体叶与峡 部不相连，孤立存在甲状软骨的前方。完全切除锥体 叶必须做到：(1)上皮瓣游离要超越甲状软骨上切 迹，颈白线切开达舌骨平面；(2)锥体叶与峡部或侧 叶相连者，做到侧叶+峡部+锥体叶的整体切除，上 达舌骨平面甚至更高；(3)常规环周清扫喉前(Del— phian)淋巴结，可同时切除与峡部分离的锥体叶；(4) 牵开双侧胸骨舌骨肌探查并切除偏离中线附着于甲 状软骨板侧方的锥体叶。 

2．3甲状腺蒂切除 

甲状腺蒂是笔者提出的甲状腺术中重要的解剖 标志，对甲状腺全切除、上旁腺体及喉返神经保护具 有重要意义，将在后面的内容进行阐述。 

3  甲状腺蒂与程序化甲状腺叶切除

3．1 甲状腺蒂的定义 

笔者将甲状软骨下角与环状软骨形成的凹陷内与甲状腺后背侧间的致密纤维束连接命名为“甲状 腺蒂”(Thyroid pedicle)，甲状腺蒂是甲状腺与气管 附着最为紧密而深在的部位，是腺叶切除术的最后 “屏障”，是实现甲状腺叶安全切除的重要解剖标志， 穿行于蒂出入甲状腺的血管称为甲状腺蒂血管。

3．2 甲状腺蒂与Berry韧带的关系 

Berry韧带是甲状腺的侧方固定装置，1888年， BerryHl报道有坚硬的韧带将甲状腺叶的后内方固定 于环状软骨与气管的背面。Berry韧带就以此而被命 名。现在临床上笼统地将甲状软骨下角的下缘，向后内侧连接甲状腺向下内侧至气管壁的韧带和筋膜都 称为Berry韧带。从我们对甲状腺蒂的定义可以看 出，甲状腺蒂属于Berry韧带的一部分，是Berry韧带 的最上端部分，位于甲状软骨下角与环状软骨形成的 凹陷内。Berry报道时就描述了喉返神经走行在该韧 带的后外侧，该韧带的处理在甲状腺手术中显得非常 重要。喉返神经与Berry韧带及甲状腺蒂呈垂直关 系，有许多学者描述了穿行于Berry韧带内的血管， 但未对其命名，而称为“小血管”，我们将穿行于甲状 腺蒂的血管命名为“甲状腺蒂血管”。笔者还发现， 甲状腺蒂以下的Berry韧带多为筋膜结构，偶可见平 行或垂直于喉返神经经Berry韧带进入甲状腺的静 脉，笔者将其称为“甲状腺后静脉”，自下而上处理了 下动脉、Berry韧带膜性部分及后静脉后，剩余的最紧 密的部位就是甲状腺蒂及蒂血管。甲状腺蒂血管及 甲状腺后静脉的提出更利于对蒂的理解和手术操作 的规范。 

3．3甲状腺蒂的分型 

甲状腺蒂在甲状腺手术中具有重要临床意义。 我们可以把甲状腺理解为“一蒂三血管(甲状腺蒂、 上极血管、中静脉、下血管)”的器官，甲状腺蒂是与 气管关系最密切的部位，就像甲状腺的“生发中心”， 也是腺叶切除术的最后“一道屏障”。甲状腺蒂位于 甲状软骨下角与环状软骨形成的凹陷内，是甲状腺与 气管附着最为紧密的部位，如果对蒂的认识不足，术 者将有意或无意地导致甲状腺残留。笔者根据甲状 腺蒂处理的难易程度分为疏松型、紧密型和鹰嘴型。具体做法是处理甲状腺上下极血管和甲状腺下动脉 分支后切断部分Berry韧带、后静脉至甲状腺蒂下缘 处时，用甲状腺钳钳夹甲状腺蒂血管所指向的甲状腺 侧面并向对侧牵拉，充分暴露甲状腺蒂及其蒂血管， 暴露喉返神经至入喉处，用止血钳向下推移喉返神经 与甲状腺蒂尽可能分离，然后测量喉返神经入喉处神 经内侧缘与甲状腺蒂相连的甲状腺边缘的距离，大于 3 mm者称为疏松型蒂(见封三，图1)，小于3 mm但甲状腺未伸入喉返神经后方者称为紧密型蒂(见封 三，图2)，若此处的甲状腺向下生长深入喉返神经下 后方者则称为鹰嘴型蒂(见封三，图3)。 

4 甲状腺蒂的临床意义 

4．1 甲状腺蒂与甲状腺叶全切除 

甲状腺蒂的切除是否完全是评判甲状腺是否全 切除的重要标志。疏松型蒂可采用传统方法(结扎、 缝扎)或现代外科技术(超声刀)处理。而对紧密型 蒂不建议使用超声刀进行处理，由于超声刀的热效应 范围约3 mm，超声刀切除时担心喉返神经热损伤而 远离神经切除将不可避免地造成蒂的残留，对紧密型 蒂可用双极电凝或针型电刀低输出功率下凝闭蒂血 管后切断，既可避免超声刀或传统电刀对喉返神经的 热损伤，又可达到甲状腺全切除的目的。鹰嘴型蒂最 难处理，由于甲状腺向甲状软骨下角与环状软骨形成 的凹陷内向神经内后方生长，喉返神经与甲状腺蒂 “亲密无间”，从神经内侧来处理则很难实现甲状腺 的全切除，而且容易发生出血增加手术难度，可于喉 返神经入喉处适当地将神经向外推移，扩大喉返神经 与鹰嘴蒂之间的间隙，然后将甲状腺向外侧翻起，由 蒂内侧向下分离，至蒂的根部时使用蚊式血管钳钳 夹、切断后结扎或使用双极电凝处理，笔者最近正尝 试用热能镊来处理，尽量避免使用电刀或超声刀处 理，可有效避免喉返神经的损伤。 可见，甲状腺蒂的切除是否完全是评判甲状腺是 否全切除的重要标志，但笔者不主张缺乏对甲状腺蒂 认识的医师过于追求对鹰嘴型蒂的完全切除，距离喉 返神经3 mm以超声刀切断后残留的蒂组织也少于 1 g，也实现了指南推荐的甲状腺近全切除¨引，残留 的组织可选择性应用清甲处理。 

4．2 甲状腺蒂与上甲状旁腺  

甲状腺蒂与上甲状旁腺关系密切，是寻找上甲状 旁腺的重要解剖标志。约80％的上甲状旁腺位于喉 返神经与甲状腺下动脉交叉上方约1 cm、直径为 2 cm的区域内，临床上称为“甲状旁腺热区”。甲状 腺蒂是在该区域寻找上甲状旁腺最常用的解剖标志， 上甲状旁腺通常位于甲状腺蒂的外侧或前上方的疏 松组织内(见封三，图2)。程序化腺叶切除过程中， 切断上极血管后，将上极向外下方旋转，紧贴上极后 背侧进行“上极脱帽”，至甲状腺蒂上缘时即可显露 位于蒂前上方的上甲状旁腺，周围有艏肪组织包绕， 紧贴甲状腺剥离即可对甲状旁腺及其血供进行保护。 若在蒂上缘不能显露上甲状旁腺，应注意其可能位于 蒂的内上或外下方。如果这些部位不能显露和保护 上甲状旁腺，应对切除的甲状腺组织进行仔细检查，发现意外切除甲状旁腺时，应及时移植于非肿瘤侧胸 锁乳突肌内。 

4．3 甲状腺蒂与喉返神经 

甲状腺蒂与喉返神经入喉处关系密切，是最容易 发生医源性损伤的部位。首先，在喉返神经由纵行转 向内下入喉处的前外方有数支细小的由喉发出供应 甲状腺蒂前的甲状腺的血管，避免使用电刀切割或电 凝处理这些血管，可采用超声刀或结扎的方式处理。 其次，由于对甲状腺向对侧的牵拉可造成神经向上呈 角，有时误认为血管被切断，此时可用剪刀剪断神经 与蒂之间的纤维束，适当向下推移神经，使其自然回 位至Berry韧带的外侧，可进一步显露甲状腺蒂。再 次，甲状腺蒂是甲状腺叶切除的最后屏障，蒂及其血 管的处理也是甲状腺手术最困难的步骤，不但容易出 血，也容易发生喉返神经的损伤，对蒂及蒂血管的处 理应根据蒂的类型按前面介绍的方法进行切除。总之，尽管甲状腺蒂及其周围的处理是最易发生神经损 伤的步骤，但随着对蒂的深入理解和解剖认识的提高 以及操作经验的积累，甲状腺蒂及其血管的处理是安全的。 

5  小结 

甲状腺叶切除是最基本的甲状腺手术操作，程序 化甲状腺叶切除遵循一定的手术步骤和顺序进行，操作过程条理清楚，有章可循，重点突出，利于初学者学习和掌握。甲状腺上极、甲状腺蒂及锥体叶切除不完 全是导致甲状腺残留的常见原因，术中应注意对这些 部位的完全切除。甲状腺蒂是甲状软骨下角与环状 软骨形成的凹陷内与甲状腺后背侧间的致密纤维束连接，是甲状腺固有且位置恒定的解剖标志，穿行于甲状腺蒂的血管称为蒂血管，甲状腺蒂与上甲状旁腺 及喉返神经入喉处关系密切，在甲状腺叶切除过程中 对甲状腺和喉返神经保护具有重要意义。

参考文献 (略)

(收稿日期：2015-01-10)