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作者：柏斗胜 蒋国庆 陈平 钱建军 姚捷 金圣杰 高志慧
目的 探讨改良的应用粉碎器取出肝标本的技术在腹腔镜下肝血管瘤切除术中的安全性和可行性。 方法 回顾性分析2009年5月至2013年6月扬州大学临床医学院收治的25例行腹腔镜下肝血管瘤切除术患者的临床资料。根据其接受不同的手术方式分为2组，其中接受腹腔镜下肝血管瘤旋切技术11例为改良组(MLH)，未接受腹腔镜下肝血管瘤旋切技术14例为传统组(TLH)，比较2组患者术中和术后情况。 结果
改良组患者的手术时间为(149±18)min、取标本时间为(16±5)min、术后第1天的疼痛指数为(2.3±0.9)、术后下床活动时间为(2.5±0.8)d及术后住院时间为(8.5±2.6)d，均显著低于传统组的(164±13)min、(34±3)min、(3.4±0.9)、(3.1±0.8)d、(10.6±1.9)d (分别t＝－2.451，－11.800，－2.931，－2.156，－2.338，均P<>P＝1.000)。 结论 改良的腹腔镜下取出肝标本技术在腹腔镜下肝血管瘤切除术中是安全可行且疗效确切的，其近期疗效明显优于传统的腹腔镜手术。
近年来，技术要求较高的腹腔镜肝切除技术也得到了快速的发展。腹腔镜下左外叶切除、左半肝切除已被视为金标准[1,2]。以往许多文献报道该类手术[3,4]，术中需取一辅助切口或扩大一个操作孔至4 cm以上用于取出肝标本。为了充分体现微创的优势，我科首创了腹腔镜下血管瘤旋切技术。我们回顾性分析25例行腹腔镜下肝血瘤切除术患者的临床资料，其中11例采用了血管瘤旋切技术和14例患者未采用，疗效满意，现报道如下。
资料与方法 一、一般资料
2009年5月至2013年6月扬州大学临床医学院施行11例改良的腹腔镜下肝血瘤切除术(MLH组)和14例传统的腹腔镜下肝血瘤切除术(TLH组)，MLH组中男3例，女8例；平均年龄(46±15)岁；血管瘤的长径(9.8±1.4)cm；9例行左半肝切除，2例行锲形肝切除。TLH组中男5例，女9例；平均年龄(48±14)岁；血管瘤的长径(9.6±1.1)cm；12例行左半肝切除，2例行锲形肝切除。术前诊断为肝血管瘤(均经CT或MRI证实)、所有患者肝功能Child-Pugh分级均为A级。术后病理均为肝海绵状血管瘤。
改良的腹腔镜下肝血瘤切除术的适应证和禁忌证与传统腹腔镜下肝血瘤切除术手术基本相似。肝功能Child-Pugh分级为A和B级、无严重心肺功能障碍、能耐受腹腔镜气腹影响的患者均可行该类手术。肝功能Child-Pugh分级为C级、严重凝血功能障碍、有上腹部手术史(腹腔镜胆囊切除术除外)的患者应视为该类手术的禁忌证。
二、腹腔镜手术方法 1．传统的腹腔镜下手术方法： 全麻诱导成功后，取头高足低体位，术中根据需要向左右两侧变换体位。采用5＋1孔法(图1)，患者病灶均位于左肝，常规5孔围绕左肝呈半圆形置入，先建立脐下操作孔，插入10 mm Trocar，置入30°腹腔镜后，在右胸骨旁线肋下缘约3 cm及10 cm处分别取10 mm切口，在左锁骨中线缘下方约10 cm处取12 mm切口，左腋前线肋缘下方3 cm处取10 mm切口，分别置入Trocar。最后在右侧腋前线与脐水平线交汇处取12 mm切口，置入Trocar并预置第一肝门自制阻断器。在行规则性左半肝切除的手术经验丰富后，我院便不再设置该Trocar。 
图1 腹部Trocar的布置 图2 旋切器旋切肝血管瘤标本 图3 旋切出的肝血管瘤标本
肝切除步骤如下：(1)若行规则性左半肝切除，先游离出左肝动脉、门静脉左支后分别予Hem-o-lock夹闭或带线结扎，然后用超声刀离断肝圆韧带、镰状切断、左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，充分游离左半肝。(2)离断肝实质：若行规则性左半肝切除，一般不使用预置自制的第一肝门阻断器阻断第一肝门，除非肝断面出血多，后期便不再需要此Trocar和预置的第一肝门阻断器了；若行锲形肝切除，则常规行阻断器阻断第一肝门。行规则性左半肝切除时，由于入肝血流得以控制后，肝表面可见一条清晰的血流障碍分界线。按这一分界线作预切线，先用超声刀直接离断距肝表面深约1 cm的肝组织，深层肝组织用超声刀先钳夹，如无管道，则直接离断；如有管道，若为较细的血管、胆管，予超声刀直接离断，若为较粗血管、胆管，予以横向解剖分离清楚后，用Hem-o-lock夹闭后离断。最后用直线型割闭合器切断或用Hem-o-lock夹闭肝左静脉后切断。完成肝切除后，对肝创面进行止血，有活动性出血的血管，则视其粗细予Hem-o-lock夹闭、电灼或缝合处理，有胆漏的视情况进行Hem-o-lock夹闭或缝合处理。(3)取出标本：将肝标本装入标本袋内，扩大脐部的切口至4 cm左右，取出标本，缝合脐部切口，预留两根缝线可保持脐部观察孔的功能，待手术结束时结扎。温水冲洗腹腔，查无出血后，沿肝断面放置引流管。
2．改良的腹腔镜手术方法： 与传统手术方法的主要不同之处是取标本的方法：肝标本完全离断后取一小部分组织送做快速病理，其间进行肝断面的止血处理，等待病理证实为肝血管瘤后将左锁骨中线的12 mm Trocar更换成旋切器专用的Trocar，使用旋切器旋切出肝标本(图2)。温水冲洗腹腔，查无出血后，没肝断面放置引流管。
三、观察指标 观察2组患者性别、年龄、肝功能Child分级、血管瘤长径、手术方式、手术时间、取标本时间、术中出血量、术后第1天的疼痛指数(VAS)、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间及术后并发症发生情况。
VAS评分：依照国际通用的视觉模拟量化标准表，0～10代表不同程度的疼痛，0为无疼痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧痛。
四、统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行分析。所有计量资料均以 ±s表示，对计量资料的比较采用t检验；计数资料由于2组的总例数N≤40，均采用Fisher确切概率法。P<>
结果 MLH组与TLH组在性别、年龄、肝功能Child分级、血管瘤长径及手术方式方面相比差异无统计学意义(表1)。MLH组的手术时间显著短于TLH组的手术时间(t＝－2.451，P<0.05);>t＝－11.800，P<>t＝0.731，P>0.05)；MLH组术后第1天的VAS评分显著低于TLH组(t＝－2.931，P<>t＝－1.853，P＝0.077)；MLH组术后下床活动时间显著早于TLH组(t＝－2.156，P<>t＝－2.338，P<>P>0.05)(表2)。2组均无中转开腹、无死亡病例。 
讨论 腹腔镜下行肝切除术的难度较大，技术要求高。该手术对术者的腹腔镜技术及术者间的配合提出了较高的要求。熟练的腹腔镜技术及术者间熟练、默契地配合是提高手术成功率、降低手术中转率的重要因素。近年来，腹腔镜技术在治疗肝脏肿瘤中，取得了逐步的发展，手术方式有手助式和完全腹腔镜下肝切除术两种。有学者研究报道该类手术，腹腔镜手术行肝肿瘤切除后，将标本取出时需取一辅助切口或扩大一个操作孔至4 cm以上，过程比较繁琐。我院曾首创了改良的腹腔镜下脾切除联合贲门周围离断术，将肿大的脾脏经Trocar用旋切器旋出，术后患者疼痛小、恢复快[5,6,7,8]。借鉴上述的取标本的方式，我院改良了腹腔镜下肝血管瘤标本的取出技术。术中将左锁骨中线肋缘下操作孔更换为旋切器专用Trocar，运用旋切器旋切肝标本，旋切后的组织呈圆柱体状(图3)，后经操作孔取出，无需作辅助切口或扩大操作孔，操作简单易行，该技术能将腹腔镜手术的创伤降至最低，使其微创的特点体现到极至。
患有肝血管瘤的患者通常是无症状，但是当血管瘤压迫邻近的器官或发生梗死时，可产生腹胀或腹痛的症状[9,10,11]，也可能引起恶心、呕吐症状[11]。一般考虑行手术的肝血管瘤都是因为血管瘤体积较大或其生长较快或者伴有不适的临床症状[10,11]。我院的肝血管瘤手术指征主要为肝血管瘤的长径≥10 cm，或长径<10><10>
本研究结果显示：MLH组和TLH组，患者在手术时间、标本取出时间、术后疼痛指数、术后下床活动时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义，MLH组患者在术后恢复方面有着明显的优势。这与该术式的以下优点有关：(1)MLH组改良的取肝标本技术使得取标本的时间明显短于传统的方法，进而也使得总的手术时间明显短于TLH组，有效地节省了手术时间。TLH组为了取出肝标本，先是需要将肝标本装入标本袋内，然后需要将脐部切口扩大至4 cm以上，接着需要将标本袋内的标本剪碎后取出，最后需要缝合扩大的切口，该过程繁琐且费时。(2)众多的研究报道腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、美容的特点，而本研究改良的手术方式中，患者腹壁切口均为Trocar戳孔，无需辅助切口或扩大操作孔，其腹壁切口疼痛更轻微，术后疼痛指数明显低于TLH组。(3)由于MLH组手术小创伤更小、疼痛更轻的特点，患者术后早期下床活动的医嘱遵从性和可行性得到提高，MLH组术后早期下床活动时间明显短于TLH组。(4)术后早期下床活动能促进胃肠道功能恢复、有利于较早地实现肛门排气，虽然本研究中2组患者术后肛门排气时间无统计学差异，这可能与本组的标本量较小有关。(5)改良术式创伤小，术后恢复快，增加了患者对术后康复的信心，在患者心理方面发挥了一定优势。
综上所述采用改良的应用粉碎器取出肝标本的技术在腹腔镜下肝血管瘤切除术是安全可行的，疗效确切，它创新的取肝标本技术使得手术更具有创伤小、疼痛轻、下床活动早和恢复快的特点，其近期临床效果明显优于传统腹腔镜手术，具有广阔的应用前景，值得推广。
参考文献（略）
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