概述腹主动脉瘤(abdominal aneurysm)是因为动脉中层结构破坏,动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。Johnston等认为这种永久性扩张或膨出的直径应该大于正常预期的腹主动脉直径的50%以上才能诊断为动脉瘤。大多数医师认为腹主动脉直径超过3cm时可以诊断为腹主动脉瘤。动脉瘤膨出的特点是不能回缩,这与动脉生理性扩张有本质的不同。动脉瘤将逐渐增大和最终破裂。所谓真性动脉瘤即动脉壁的膨出或扩张部分包括了动脉壁的全层。如果动脉的某种膨出不符合上述条件,即称假性动脉瘤。动脉因某种因素比如锐性或者钝性创伤以及感染而破裂,裂口周围形成搏动性血肿并持续存在并与动脉血...[详细] 病因动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤的最基本的病因。肾动脉开口以下的腹主动脉是粥样硬化最易发生的部位,也是动脉瘤最易形成的部位,并常常延伸至主动脉分叉处,仅有2%~5%的腹主动脉瘤发生在肾动脉开口上方,后者大多是胸主动脉瘤向腹主动脉的延伸所致。 遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用。有报道约有28%的患者一级亲属中有遗传性疾病。进一步的研究也表明,细胞组织的缺陷也是腹主动脉瘤的发病因素,可表现为主动脉中层弹力纤维断裂和炎症反应,有大量的巨噬细胞和细胞活性物质的浸润。 发病机制为了解腹主动脉瘤的形成,我们首先应该了解一下正常动脉壁的结构。弹力蛋白和胶原蛋白是主动脉壁最重要的结构成分,它们与平滑肌细胞一起共同构成主动脉的中膜。正常情况下,弹力蛋白呈折叠的筛状结构。在外力作用时,可以比其自然长度伸展70%,为动脉提供纵向上的回缩牵引力和周径方向上维持动脉正常截面积的牵引力,是动脉壁承受压力负载的第一级力量,它的降解是动脉形成瘤样扩张的关键起始步骤。动脉壁中胶原蛋白的主要形式是胶原蛋白Ⅰ型和Ⅲ型。胶原纤维由三股螺旋形缠绕的多肽链构成,伸展性虽小,但抗拉强度却比弹性纤维大20倍,其功能是维持动脉壁的抗张强度。正常结构时,主动脉的胶原蛋白是按照弹力蛋白承担负荷的形式围成的,从...[详细] 临床表现1.疼痛 疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状,约在1/3的病人表现出疼痛。其部位多位于腹部脐周,两肋部或腰部,疼痛的性质可为钝痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛。一般认为疼痛是瘤壁的张力增加,引起动脉外膜和后腹膜的牵引,压迫邻近的躯体神经所致。巨大的腹主动脉瘤当瘤体侵蚀脊柱,亦可引起神经根性疼痛。值得注意的是,突然的剧烈腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性张的特征性表现。腹主动脉瘤急性扩张引起的疼痛特点与其破裂极其相似,很难区别。疼痛均为持续性,为剧烈的刀割样疼痛,并且不因为体位变动而缓解。只是腹主动脉瘤急性扩张时出现的疼痛多不伴有低血压或休克。正因疼痛的表现如此重要,故把腹主动脉瘤突然出现腹痛则视为最危...[详细] 并发症下肢动脉栓塞、输尿管受压迫导致的肾积水和腹主动脉瘤破裂等本病常见的并发症,其中腹主动脉瘤破裂是发生猝死的主要原因。腹主动脉肠瘘和腹主动脉下腔静脉瘘是罕见的并发症。瘤体偶尔会与邻近肠管发生粘连。 实验室检查在直径较大的腹主动脉瘤患者,其血液的实验室检查常出现消耗性凝血的改变。这是由于动脉瘤局部血管腔的扩张、不平整造成血液的湍流,增加了对血管内皮细胞的剪切力,导致局部持续的纤维蛋白和(或)血小板沉积,并继发纤溶亢进。因而术前有必要进行血小板计数,凝血因子及纤维蛋白原等指标的检查。对于纤维蛋白原在200mg/dl以下,血小板在150000/mm3以下者应先进行抗凝治疗,否则由于消耗性凝血因子的减少,易引起术后DIC及多系统脏器衰竭。 其他辅助检查1.腹部平片 腹部正侧位片有67%~75%患者腹主动脉壁可有钙化影,并且有2/3的病人可通过其钙化的影像来粗略的判断动脉瘤的大小,但阴性的病例也不能否定腹主动脉瘤的存在。 2.超声检查 (1)二维超声:①夹层动脉瘤声像特点:纵断面显示腹主动脉外径较正常增宽,呈双腔(多数情况下假腔宽于真腔) (图2A);横断面显示呈双环状,内环为细而弱的内膜回专用,随血管搏动而摆动。有时可见内膜中断(图2B)。②假性动脉瘤声像特点:在腹主动脉旁可见搏动性肿物、边界清晰,其内为无回声区,无明确囊壁回声,该无回声区与腹主动脉之间有通道;而腹主动脉壁和管腔内无明显异常,瘤体仅以破口与腹主动脉相通 (图2C)。 诊断根据本病起病缓慢的病程,腹部脐周围或中上腹扪及有膨胀性搏动的肿块,可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状;腹部扪诊瘤体有轻度压痛,一些病例并可以听到血管杂音及震颤,即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CT检查或磁共振检查,显示腹主动脉瘤直径大小,与邻近组织的关系,必要时行腹主动脉造影,以进一步明确诊断。 鉴别诊断1.迂曲过长的腹主动脉 腹部可扪及搏动性肿块时,但迂曲过长的腹主动脉常位于中线的左侧,易推动。而腹主动脉瘤的边缘位于脐周中线并向两侧扩张,瘤体较固定。 2. 腹膜后肿物和胰腺肿瘤 这两种肿瘤可有矢状向传导的搏动感,但没有膨胀感,而腹主动脉瘤有特殊的膨胀性搏动感。 B超、CT和MRI等检查均有助于鉴别。 预后传统腹主动脉瘤手术的术后5年生存率约为70%,10年生存率约为40%。据上海中山医院报道261例肾下腹主动脉瘤的5年生存率为74.4%。破裂腹主动脉瘤虽然围手术期死亡率很高(>40%),但远期生存率基本同选择性手术。导致远期死亡的原因中心血管疾病占44%,肿瘤为15%,其他动脉瘤破裂为11%,卒中9%及肺部疾病6%。除外心脑血管疾病因素,远期生存率基本同正常同年龄人群。术后死亡的原因依次是心脏病、恶性肿瘤、卒中和肺部疾患等。 预防腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化,为预防本病的发生,必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入,限制高胆固醇类食物的摄入。同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处。一旦腹主动脉瘤形成。则更要严格戒酒,同时要限制活动,不宜剧烈活动,避免生气急躁,以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂。此外,服用肠溶阿司匹林、双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。 手术前要食用高蛋白营养,手术后要注意观察血压、脉搏,注意伤口渗血。如果心肺功能都很好,手术后没有渗血,应鼓励病人早期下床。如肺功能较差,鼓励病人咳嗽和活动。 |
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