【深度策划】秦永文：TAVR术后抗栓，如何选择？

经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后抗栓治疗目前尚无统一策略，事实上也难以制定适合多数患者的抗栓策略。出血和缺血事件是TAVR术后较为突出的两种并发症，因此，制定抗栓策略时需兼顾出血和缺血风险。

1. TAVR术后抗栓，指南如何建议？

既往研究和临床经验显示，双联抗血小板治疗（DAPT）在TAVR术后早期起作用，但氯吡格雷能否有效预防急性缺血性卒中尚不确定，而主要出血事件发生率有升高的趋势。目前，大多数医学中心采用的TAVR术后抗栓策略是DAPT，但不同指南或专家共识关于TAVR术后抗栓推荐存在差异。

2012年ACCF/AATS/SCAI/STS专家共识建议，TAVR术后，长期应用阿司匹林（81 mg），联用氯吡格雷3~6个月；若患者合并房颤，并有抗凝治疗适应证，可予华法林加阿司匹林治疗，但未建议联合使用时间。

2012年ESC/EACTS指南建议TAVR术后DAPT，但未建议DAPT时间；停用DAPT后，需长期应用阿司匹林或氯吡格雷，若患者有抗凝适应证，则单用抗凝药物。

2014年AHA/ACC指南建议，TAVR术后，长期应用低剂量阿司匹林（75~100 mg），联用氯吡格雷（75 mg）6个月（IIb，C）。

2. TAVR术后合并房颤，抗栓如何抉择？

TAVR术后新发房颤率可高达50%，而新发房颤可导致血栓栓塞事件明显增多，极大增加了抗栓治疗的复杂性。

由于接受TAVR治疗者多为高龄患者，其合并症多，服用华法林存在较大的出血风险，可以考虑单独使用阿司匹林或联用氯吡格雷，作为华法林治疗的替代方案。但是，抗血小板药物的卒中预防效果不如华法林，而出血风险相似，尤其是对老年患者。新型口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班等，是否可用于TAVR术后合并房颤患者，是否可与阿司匹林联用尚不清楚，仍需随机、对照临床试验验证。

3. TAVR术后抗栓，单用阿司匹林优于DAPT？

对于TAVR术前先期或同期接受经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者，DAPT是需要的。一项关于TAVR术后抗栓治疗的荟萃分析发现，DAPT与单用抗血小板药物相比，30天卒中发生率无差异，DAPT组30天出血风险较单用阿司匹林组更高。

另一项研究分析了包括2项随机对照试验和2项注册研究的672例患者，这些患者均在2012年至2014年间接受TAVR，术后257例接受DAPT，415例单用阿司匹林，观察两组净不良临床事件（NACE）。NACE包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中、威胁生命的出血或大出血。结果显示，术后30天，两组NACE（HR：0.83，95%CI：0.48~1.43）、包括全因死亡（HR：0.91，95%CI：0.36~2.27）和卒中（HR：1.21，95%CI：0.36~4.03）在内的单个临床事件发生风险无显著差异。单用阿司匹林组威胁生命的出血或大出血有减少的趋势（HR：0.56，95%CI：0.28~1.11）。研究提示，TAVR术后单用阿司匹林的安全性优于DAPT，但该研究随访时间较短，仅30天，不足以提供单用阿司匹林策略的有力支持证据，也不能得出明确结论。

综上，TAVR术后抗栓策略应综合考虑出血与缺血风险，尤其是缺血风险。目前，尚没有最佳的TAVR术后抗栓策略，需设计更合理、科学的临床试验，以评估不同抗栓策略的风险与获益。

专家简介

秦永文，教授、主任医师、博士生导师，第二军医大学附属长海医院原心血管内科主任，长期从事心血管疾病临床治疗，尤其擅长冠心病介入治疗和心脏起搏器植入。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员兼结构性心脏病工作委员会副主委、中华医学会心血管病学分会专家会员、上海市医学会心血管学分会顾问。以通讯作者在SCI收录杂志发表论文20 余篇，总影响因子超过100，单篇最高影响因子14.429 分（Circulation，2011），单篇论文最高被引193 次（European Heart Journal，2010），该论文被评为2010 年“中国百篇最具影响国际学术论文”。