JAMA N：阿司匹林联合替格瑞洛的最佳持续时间？

在急性轻型缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）前3个月月内，卒中的风险很高，约为5%至10%。发病24h内给予双重抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）（阿司匹林联合P2Y12抑制剂），已被证明是轻型卒中或TIA的有效二级预防策略。临床实践中的主要问题是，阿司匹林联合P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）的DAPT也会在一定程度上增加出血风险。

CHANCE-2随机临床试验评估了两种不同DAPT，即替格瑞洛联合阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林，对携带CYP2C19功能缺失（loss-of-function，LOF）等位基因的轻度缺血性卒中或高危TIA患者的疗效和安全性。CHANCE-2试验证实，与氯吡格雷联合阿司匹林相比，21天替格瑞洛联合阿司匹林DAPT，随后22至90天给予单药替格瑞洛，可降低随后卒中（缺血性或出血性）的风险，而不会增加90天的严重或中度出血风险。不过，替格瑞洛联合阿司匹林增加了总体出血风险，并且主要分析忽略了主要疗效指标和安全性结局指标的重叠，这可能使获益和危害的直接比较变得更加不明了。此外，在CHANCE-2试验中，我们仍然担心持续21天的替格瑞洛联合阿司匹林治疗，因为长期持续DAPT与出血风险增加相关。

CHANCE-2试验采用了21天的DAPT持续时间，是否不同的持续时间会提高这些患者的获益-风险比，尚不清楚。2022年8月来自北京天坛医院的潘岳松和王拥军教授等在JAMA Neurology上公布了CHANCE-2试验的二次分析结果，目的在于获得携带CYP2C19 LOF等位基因的轻型卒中或TIA患者使用替格瑞洛联合阿司匹林的疗效和风险的时间过程。

CHANCE-2随机临床试验纳入了2019年9月23日至2021年3月22日期间来自中国202家医院的40岁及以上急性轻型卒中或TIA的患者，并且这些患者携带CYP2C19 LOF等位基因，随访了90天。纳入CHANCE-2试验的所有6412名患者均纳入本次二次分析。

纳入的患者随机给予替格瑞洛（第1天180mg，第2-90天每天两次，每次90mg）或氯吡格雷（第1天300mg，第2至90天75mg）。所有患者均给予阿司匹林（第1天75-300mg，随后连续21天每天75mg）。

疗效结局为主要缺血性事件，定义为缺血性卒中或非出血性死亡。安全性结局包括中-重度出血和任何出血。

共纳入6412例患者（替格瑞洛联合阿司匹林组3205例，氯吡格雷联合阿司匹林组3207例）。中位（IQR）年龄为65（57-71）岁，4242名患者（66%）为男性。

替格瑞洛联合阿司匹林降低主要缺血性事件主要发生在第一周（绝对风险降低，1.34%；95% CI，0.29-2.39），并在接下来的3周内减弱，但仍保持不变（第二周绝对风险降低0.11%；95%CI，−0.24至0.45；第三周绝对风险降低0.14%；95%CI，−0.11至0.38；第四周绝对风险降低0.04%；95%CI，−0.18至0.25）。替格瑞洛联合阿司匹林组的中-重度出血风险始终较低。第一周发现任何出血（译者注：为什么未采用中-重度出血？）风险绝对增加（0.87%；95%CI，0.25至1.50），在接下来的3周内保持不变（第二周的绝对增加，1.21%；95% CI，0.75至1.68；第三周的绝对增加，0.33%；95% CI，−0.05至0.72；第四周的绝对增加，0.23%；95%CI，−0.03至0.49）。

最终作者认为，对于携带CYP2C19 LOF等位基因的轻型卒中或TIA患者，替格瑞洛联合阿司匹林的获益主要出现在第一周，在接下来的两周内会产生额外的较小获益。

译者注：这些数据为什么得出这个结论，没有看懂。是不是因为出血风险一直较低，所以忽略出血风险，仅根据缺血事件的获益进行分析？

文献出处：

JAMA Neurol. 2022; 79(8): 739-745. 

doi: 10.1001/jamaneurol.2022.1457.

Time Course for Benefit and Risk With Ticagrelor and Aspirin in Individuals With Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Who Carry CYP2C19 Loss-of-Function Alleles: A Secondary Analysis of the CHANCE-2 Randomized Clinical Trial