薛华丹：直肠癌的术前磁共振评估

医学博士，北京协和医院放射科主任医师、博士生导师，科主任助理，北京市科技新星。全球ISSSR青年委员、北美放射学会亚洲及泛太平洋区域委员会委员及教育委员会委员、AOSOR学术秘书、中华放射学分会青年委员副主任委员，中国医学影像技术研究会第七届理事会理事、中国生物物理学会分子影像学专业委员会委员等；是Radiology、EJR、PlosOne等5本SCI杂志审稿专家，《中华放射学杂志》等5本国内专业杂志编委和/或审稿专家。

直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。MRI对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。MRI具有很多优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。

2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为ERUS。

MRI的优势

除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否受侵。总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。

MRI检查前准备

MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。

直肠癌常规扫描序列

采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评估中。每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。

 增强扫描 

采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分期。

现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性质。所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。

T1W1动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。

 弥散加权成像（DWI） 

DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。目前DWI主要是判断肿瘤恶性程度，鉴别肿瘤及周围淋巴结的良恶性，以及在新辅助治疗后进行疗效评价及分期。

有研究对比了FDG-PET与DWI-MRI，结果显示FDG-PET总的敏感性为81%，阴性预测值为80%，DWI-MRI总的敏感性为85%，阴性预测值为91%（P<>

DISTANCE

DISTANCE是临床上采用MRI进行直肠癌术前评估的基本报告，其中包括6部分内容：

DIS：肿瘤下缘与直肠皮肤移行处距离

采用的多个直线连接的曲线距离，与指诊有出入；其意义是帮助进行肿瘤中高低定位，是手术评估方法之一。

T：T分期

目前采用的是T1、T2、T3、T4a、T4b的分类方式，T1期指侵及粘膜层及粘膜下层，T2期指侵及固有肌层，T3期侵及浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织，T4a指穿透腹膜脏层，T4b直接侵犯或粘连周围器官或结构，盆壁内侧或腹股沟淋巴结转移也属于T4期。

在MRI进行T2和T3分期时，有时候会出现误判。有研究报道，MRI诊断T3分期的敏感性为90%，但特异性仅为75%，多是由于T2过度分期所致。在MRI中，肌层低信号局部小的不连续可能是穿行的血管或单纯的纤维引起的，所以经验不丰富的医生可能会将T2期分为T3期。在T3分期中，DWI分辨率的提高对其准确性有很大帮助。

2010年提出了T3亚分期的概念，根据肿瘤向肌层外浸润深度分为T3a（<1mm）、t3b（1-5mm）、t3c（5-15mm）、t3d（>15mm），以冠状位、矢状位、横轴位中深度最深的为准。有研究表明，MRI诊断肠周脂肪浸润深度82%与病理一致。肿瘤向腔外的浸润深度对预后有很大影响。有文献报道，虽同为T3期，向腔外浸润深度大于5mm者5年生存率为54%，浸润深度在5mm以内者5年生存率为85%。

A：肛周肌肉情况

A指的是低位直肠癌对肛周肌群侵犯情况。

第一阶段：肿瘤侵及肠壁，未侵及肌层；第二阶段：肿瘤突破肌层，但未达括约肌平面；第三阶段：肿瘤侵及括约肌，但位于肛提肌内1mm；第四阶段：肿瘤侵及肛门外括约肌并位于1mm内，超过肛提肌，未侵及临近器官组织。

N：N分期

根据DWI和MRI中淋巴结情况进行N分期评价，分为N0、N1（N1a、N2b、N3c）、N2（N2a、N2b）。

MRI对直肠癌N分期颇具挑战性，因为淋巴结大小对其良恶性的鉴别无明显意义，目前尚无预测淋巴结良恶性的阈值，而且45.4%-78%的恶性淋巴结短径小于5mm。此外，信号是否均匀、边界是否清晰以及DWI信号有助于良恶性的鉴别，帮助提高N分期的准确性。

C：环周切缘受侵

C指的是环周切缘（直肠系膜筋膜）受侵。在MRI中，如果肿瘤或转移淋巴结距MRF<>

E：壁外血管侵犯

在MRI中，血管侵犯表现为团片状肿瘤信号影，但被拉长，形成增粗的血管形态，在瘤周形成增粗的血管影形态，边界有索条、放射状的改变。

局部血管和环周切缘受累均是复发及不良预后的独立危险因素。