|
《结直肠癌规范化诊疗》专栏来了～ 结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。为进一步推进结直肠癌规范化诊疗，今日肿瘤推出《结直肠癌规范化诊疗》专栏，特邀结直肠癌方向专家学者，分别从结直肠癌筛查、影像学诊断和疗效评估、新辅助治疗、手术治疗等方面进行梳理，探讨学术前沿，分享实践经验，提高诊疗能力。 今日影像篇，我们邀请的是浙江大学医学院附属第二医院王六红教授，介绍MRI在直肠癌诊断、新辅助治疗疗效评估方面的经验。 调查数据显示约100,000人群中有40例结直肠癌患者，其中1/3以上为直肠癌。目前，直肠癌的治疗方法有内镜下切除、根治性或姑息性手术切除、新辅助治疗和系统性化疗等，不同的治疗选择会产生不同的预后。为实现治疗方案的最优化，首先要保证直肠癌MRI规范化的精准评估。 直肠癌MRI规范化扫描 规范化扫描，是规范化评估的前提。 01 扫描序列 直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。 临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描序列中加扫抑脂T1增强MRI扫描序列（横轴位、矢状位和冠状位，层厚5 mm）。  本中心MRI扫描序列及参数 注释：SSFSE=single-shot fast spin-echo，单次激发快速自旋回波序列；FSE=fast spin-echo，快速自旋回波序列；FRFSE=fast-recovery fast spin echo，快速恢复快速自旋回波序列；DWI= diffusion weighted imaging,弥散加权成像；T2WI=T2 weighted imaging,T2加权成像；T1WI=T1 weighted imaging,T1加权成像；Dyn C LAVA Flex=动态增强LAVA Flex序列; FS=fat suppression,脂肪抑制；TR= repetition time (msec)，重复时间；TE= echo time (msec),回波时间；FOV=field of view, 扫描野。 02 扫描范围及线圈 相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。 03 肠道准备 直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。MRI扫描前灌肠准备是否必需？这点值得深入探讨。本肠癌中心在前期探索工作中要求患者灌肠准备，实践证明灌肠准备存在明显的弊端：首先，肿瘤的阻挡，即使充分灌肠，结肠内粪便仍会残留于肿瘤上方扩张的直肠肠腔内，依然影响图像的清晰度；其次，灌肠药物会促进肠壁腺体分泌，直肠腔内会有更多的液体潴留，进一步影响图像的清晰度；最后，灌肠会增加患者的痛苦。 那么，如果取消肠道准备，对MRI图像质量有多大的影响呢？本中心经过大量的临床实践发现，70%~80%患者直肠无明显粪便贮积和液体潴留，少数患者直肠肠道情况较差。对于这部分患者，我们建议患者排便后扫描。由此可见，取消肠道准备可能更合理。 04 MRI伪影 直肠位置相对固定，MRI扫描能够获取清晰图像，这是直肠MRI临床运用的解剖基础。然而，直肠MRI扫描过程中仍然会产生一些伪影：直肠内粪便潴留伪影、盆腔小肠蠕动伪影、呼吸运动腹肌起伏引起的线圈微移动伪影、膀胱过度充盈压迫直肠引起伪影、盆腔肠腔积气伪影、女性避孕环伪影和手术置入金属伪影等。 针对上述情况，MRI扫描前需嘱患者排空粪便、排空尿液，提前10~15分钟肌注肠蠕动抑制剂，扫描过程中嘱患者屏气等，可有效避免部分伪影。 直肠癌MRI规范化评估 规范化评估，是肿瘤规范化治疗的前提。 直肠癌DISTANCE评估，是国际上推荐的规范化评估方案，主要包括：DIS，肿瘤下极距肛管皮肤移行处的距离；T，肿瘤T分期，即肿瘤浸润深度；A，肿瘤侵犯肛管的分期；N，肿瘤淋巴结转移的分期；C，直肠癌环周切缘侵犯的评估；E，直肠癌壁外血管侵犯的评估。 01 DIS评估 DIS评估，非抑脂T2WI矢状位MRI图像，折线测量肿瘤下极距肛管皮肤移行处或肛管外括约肌止点水平的距离。距离<5 cm，定义为低位直肠癌；5~10 cm，定义为中位直肠癌；距离>10 cm，定义为高位直肠癌。明确肿瘤下极与肛管上缘的距离是评估是否能进行保肛手术的关键。一般认为距离超过2 cm是理想的，可手术保肛；距离小于2 cm则保肛困难。 Ferri等定义肛管上缘为肛提肌直肠附着点（即肛提肌止点和耻骨直肠肌起点结合部），下缘为肛管外括约肌止点。冠状位和矢状位MRI图像有助于精准测量肿瘤下极距肛管上缘和下缘的距离，对保肛的预判具有重要的参考价值。  图1：薄层非抑脂矢状位T2WI，肛管下缘皮肤移行处（外括约肌止点）显示清晰（黑箭）  图2：薄层非抑脂冠状位T2WI，肛管上缘（肛提肌止点）清晰显示（黑箭） 02 T评估和C评估 3 mm薄层轴位非抑脂T2WI MRI图像具有非常好的空间分辨率和软组织分辨率，直肠粘膜层、粘膜下层及固有肌层显示清晰，前腹膜返折线和环周切缘（直肠系膜周筋膜）也清晰可见。  图3：薄层非抑脂轴位T2WI，环周切缘（长白箭），前腹膜反折，形如海鸥（短白箭），直肠壁三层结构（固有肌层、粘膜下层、粘膜层）（黑箭）均清晰显示 高分辨率MRI能较好地评估T2、T3（a、b、c）和T4（a、b）期肿瘤，对于T1期直肠癌的评估，MRI有一定难度，腔内超声可能是更好的选择。  图4：直肠癌T2期，肿瘤部分侵犯直肠固有肌层（白箭） 直肠高分辨率MRI对环周切缘的评估具有重要价值。环周切缘为直肠癌全直肠系膜切除术（TME）手术切缘的边界，组织病理学上肿瘤累及环周切缘，被认为是局部复发的独立预测因素，影响患者总生存（OS）。组织病理学检查，肿瘤和环周切缘的距离＞1 mm，与肿瘤局部复发负相关；肿瘤和环周切缘的距离≤1 mm，视为环周切缘阳性，需要术前长期的化放疗以满足R0切除（显微镜下无肿瘤残留）。  图5：直肠癌环周切缘阳性，直肠癌侵犯直肠系膜周筋膜（黑箭） 03 N评估 和其他恶性肿瘤类似，MRI诊断直肠癌淋巴结转移是最困难的。Kim等研究表明MRI、CT、腔内超声诊断直肠癌局部淋巴结转移的准确性分别为63%、56.5%和63.5%。 影像学诊断淋巴结转移的准确率低，主要因为诊断依据仅基于淋巴结的大小和形态，这样容易错失淋巴结的微转移。炎性淋巴结肿大与转移性淋巴结肿大在形态上也很难区分，诊断易出现假阴性和假阳性。转移性淋巴结的大小基准也不统一，部分研究将肠壁和肠周脂肪淋巴结短径＞1 cm视为转移，而其他研究定义为短径＞8 mm或6 mm。 在标准定义为短径＞8 mm的研究中，淋巴结转移的敏感性、特异性和准确率仅为57%、88%和76%。Brown等认为良、恶性淋巴结在大小上相似，而淋巴结边缘和内部信号均匀性有重要价值，研究发现淋巴结边缘不规则、内部信号不均匀可将MRI判断淋巴结转移的敏感性提高到85%~95%，特异性提高到95%~97%。Ghied等将淋巴结短径＞6 mm、淋巴结边缘不规则和内部信号不均匀结合，用于诊断肠周淋巴结转移，其敏感性、特异性和准确率分别为50%、92.3%和72%。 综上所述，在判断淋巴结转移方面，应结合T2WI、DWI和T1WI增强图像，从淋巴结短径长度、形态、信号均匀度和是否位于原发灶淋巴引流路径等方面综合判断，提高评估的准确性。其中，腹部亚专业放射科医生专业的判断能力是关键。 04 A评估 3 mm薄层冠状位MRI图像主要用于评估直肠癌侵犯肛管的分期。MRI图像能清晰显示肛管内、外括约肌，肿瘤侵犯部分内括约肌定义为A1，侵犯内括约肌全层定义为A2，侵犯内外括约肌脂肪间隙为A3，侵犯外括约肌为A4。  图6：低位直肠癌肛管侵犯（IV期），癌组织侵犯肛管外括约肌（黑箭） 05 E评估 直肠癌侵犯直肠动脉、静脉，血管管腔内癌栓浸润，血管管腔扩张，流空信号消失，表现为血管腔内信号混杂，软组织影填充，DWI弥散受限，增强后呈不均匀强化。直肠癌壁外血管侵犯阳性，与肿瘤分期无关，但与判断直肠癌远处转移密切相关。 直肠癌新辅助治疗疗效评估 直肠癌和胃癌类似，在影像上很少表现为实体肿块，主要表现为肠壁不同程度的增厚，因此，直肠癌新辅助治疗后疗效评估无法采用现有的世界卫生组织（WHO）标准或实体肿瘤的反应评估标准（RECIST）。 目前，国际上尚无统一的标准评估直肠癌新辅助治疗疗效，应用MRI评估直肠癌部分退缩或完全缓解，对后续治疗决策，如根治性切除或等待观察（wait and watch）具有重要的参考价值。MRI图像序列较多，包括T1WI、T2WI、DWI和T1增强图像，选择何种序列评价新辅助治疗疗效目前尚未达成一致。 本中心认为，DWI加权成像（b值800-1000 s/mm2）可能是最有价值的。直肠癌新辅助治疗后，照射区肠壁放射性炎性水肿比较明显，即使肿瘤明显退缩，肠壁依然是肿胀增厚、明显强化，T1WI、T2WI和T1增强MRI无法区分肠壁增厚是肿瘤的因素，或是炎性水肿的原因。DWI能较好的区分炎性水肿和肿瘤组织，高b值DWI图像，图像内高信号区（弥散受限区）主要为肿瘤组织，炎性水肿不表现为高信号（即弥散受限），只有少许灌注信号为高信号。 临床实践中，我们推荐高b值DWI用于评估新辅助治疗疗效，肿瘤残留主要表现为原肿瘤区不规则结节状、片块状高信号影。若原肿瘤区肠壁表现为三层分界清晰的结构（粘膜层、粘膜下层和固有肌层），无明显结节状、不规则高信号影残留，且肠镜检查正常、活检阴性、肿瘤标志物正常者，提示治疗疗效可能为完全缓解。   图7、8：直肠癌新辅助治疗后1月复查，轴位T2WI MRI图像，直肠肠壁明显肿胀增厚，无法区分是否有肿瘤残留。DWI MRI图像显示直肠壁三层（粘膜层、粘膜下层和固有肌层）结构清晰，未见明确结节状、不规则斑片状弥散受限区，提示完全缓解。经多学科团队（MDT）讨论采用wait and watch策略，目前随访3年未见复发  规范化的影像学检查、评估是肿瘤规范化治疗的基础。在临床实践中，我们需高度重视影像学在肿瘤诊疗决策中的重要作用，加强影像科医生的实践培训，提高诊断和评估能力。 参考文献 1.Maier A, Fuchsja¨ger M. Preoperative staging of rectal cancer. Eur J Radiol 2003;47(2):89–97. 2.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，中华医学会肿瘤分会。中国结直肠癌诊疗规范（2015版），中华消化外科杂志.2015,14(10):783-799. 3.Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW, Rouanet P, Bibeau F, Brown G. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the 'DISTANCE'? Radiology. 2013 ;268(2):330-44. 4.Ota DM, Jacobs L, Kuvshinoff B. Rectal cancer: the sphincter-sparing approach. Surg Clin North Am 2002;82(5): 983–93. 5.Ferri M, Laghi A, Mingazzini P, Iafrate F, Meli L, Ricci F, et al Pre-operative assessment of extramural invasion and sphincteral involvement in rectal cancer by magnetic resonance imaging with phased-array coil. Colorectal Dis 2005;7(4):387–93 6.Barrett MW. Chemoradiation for rectal cancer: current methods. Semin Surg Oncol 1998;15(2):114–9. 7.Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731–40. 8.Kim NK, Kim MJ, Yun SH, Sohn SK, Min JS. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42(6):770–5 9.Urban M, Rosen HR, Holbling N, Feil W, Hochwarther G, Hruby W, et al. MR imaging for the preoperative planning of sphincter-saving surgery for tumors of the lower third of the rectum: use of intravenous and endorectal contrast materials. Radiology 2000;214(2):503–8. 10.Hadfield MB, Nicholson AA, MacDonald AW, Farouk R, Lee PW, Duthie GS, et al. Preoperative staging of rectal carcinoma by magnetic resonance imaging with a pelvic phased-array coil. Br J Surg 1997;84(4):529–31 11.Brown G, Richards CJ, Bourne MW, Newcombe RG, Radcliffe AG, Dallimore NS, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. Radiology 2003; 227(2):371–7. 12.Ghieda U, Hassanen O, Eltomey MA. MRI of rectal carcinoma: Preoperative staging and planning of sphincter-sparing surgery. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2014; 45: 1–5 13.Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW, Rouanet P, Bibeau F, Brown G. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the 'DISTANCE'? Radiology. 2013 ;268(2):330-44. 作者 | 王六红 丁克峰 袁瑛 张苏展 华建明（浙江大学医学院附属第二医院） 编辑 | 刘婷（中国医学论坛报） |
|
|
