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顾晋 王林
100142 北京大学肿瘤医院胃肠外二科
在直肠癌的规范化诊治､术后病理评估和外科质量控制中,越来越强调“环周切缘(circumferential resection margin,CRM)”这一重要概念｡2010年,NCCN(National Comprehensive Cancer Network)直肠癌诊疗指南中特别增加了CRM规范化检测和TME质量控制的内容,明确了CRM的定义和规范化检测方法[1]｡这对于进一步提高直肠癌外科治疗水平具有重要意义｡沈阳军区总医院普通外科吕赤
一､ CRM的术前影像学评估及CRM阳性的术后病理评价
CRM与直肠癌手术的切除范围密切相关｡全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)目前是中低位直肠癌手术的标准技术,需要沿着盆筋膜脏层和壁层间的疏松无血管间隙进行操作[2]｡因此,盆筋膜脏层是术前MRI进行CRM评价的参考界限[3-4]｡但实际手术过程中,盆筋膜脏层可能未被完整切除,所谓的切缘并不一定是盆筋膜脏层｡因此,CRM的术后评价,则要考虑盆筋膜脏层和手术质量两方面的情况｡
术前影像学评价CRM阳性可定义为:连续MRI横断面扫描中肿瘤组织或转移淋巴结距离盆筋膜脏层的距离小于或等于1 mm､或小于或等于2 mm[3-4]｡影像学中的CRM评价是指MRI下可见的盆筋膜脏层与癌组织的关系,并不提示手术效果｡
术后病理学评估CRM是否为阳性,需依据镜下判断切缘和肿瘤组织的关系｡此时,CRM阳性定义为:切除后直肠标本横断面上,镜下可见肿瘤组织､癌结节或转移淋巴结与实际环周切缘间距离小于或等于1 mm､或小于或等于2 mm[5-7]｡NCCN直肠癌诊疗指南的病理学评估章节中,新增加了约1个页面的内容,强调了癌组织侵犯造成的CRM阳性更有临床价值,尤其是新辅助放化疗后仍出现CRM阳性,与局部复发密切相关｡而淋巴结转移导致的CRM阳性,在部分研究中并不能提示局部复发[6,8-10]｡
二､ CRM在中低位直肠癌诊疗中的意义
1. 手术前后评价CRM的意义:MRI已被公认为术前评价CRM最有效的影像学检查手段｡术前评价CRM的意义主要在于进行外科决策,如果CRM可疑阳性,则患者必须接受术前放化疗,已期达到降期至CRM阴性后再接受手术治疗[11]｡CRM的术后病理学评价同时反映了手术质量和肿瘤生物学行为｡CRM阳性是患者预后不良的重要因素[9]｡需要注意的是,对那些术后病理学评价CRM阳性的患者,行补救性盆腔放疗效果不佳,并不能有效改善预后[11-13]｡
2. CRM在中位直肠癌诊疗中的意义:在中位直肠癌中,前方腹膜反折水平上方的直肠有浆膜(腹膜)覆盖,见图1｡前壁肿瘤的外侵,并不适合使用CRM的概念,如果肿瘤穿透浆膜则分期为T4a;如肿瘤侵犯前方脏器如膀胱等,则分期为T4b[10]｡中位直肠的侧后方则存在直肠系膜的结构,此时的CRM阳性有以下3种情况:(1)T3期肿瘤,完整切除直肠系膜,肿瘤距环周切缘小于1 mm;(2)T3期肿瘤,未能完整切除直肠系膜,肿瘤距切缘小于1 mm;(3)T4b期肿瘤部分侵犯盆壁,姑息切除后,肿瘤距切缘小于1 mm,盆壁有肿瘤残留[8]｡ 
图１ 中位直肠癌Ｔ分期示意图
3. CRM在低位直肠癌诊疗中的意义:低位直肠癌T分期的特点与中位直肠癌有所不同｡见图2｡低位直肠处的直肠系膜逐渐变薄,外侧骨性盆壁逐渐过渡至肛提肌平面｡在直肠肛管交界处,直肠固有肌层的纵行部分则延续为肛门内括约肌,肛门内括约肌外侧为肛门外括约肌[14]｡鉴于此,低位直肠癌的T分期需要与其他部位直肠癌相区别:(1)T2期,在中位直肠癌为侵犯肛门直肠固有肌层,在低位直肠癌､直肠肛管交界处则为侵犯肛门内括约肌;(2)T3期,在中位直肠癌为侵犯直肠系膜,低位直肠癌则为侵犯肛门外括约肌;(3)T4期,由于浆膜(脏层)结构的消失,T4a期在后壁的中位直肠癌和所有低位直肠癌中并不存在,而T4b期,在中位直肠癌为侵犯盆壁､骶骨,而在低位直肠癌则为侵犯肛提肌,或穿透外括约肌到达外侧结缔组织[15]｡可见,低位直肠癌T分期是决定CRM阳性的关键因素,如切除范围未能涵盖肿瘤T分期对应的层次,则CRM阳性就难以避免｡
图２ 低位直肠癌Ｔ分期示意图 三､ 低位直肠癌CRM与手术方式的关系
低位直肠癌应根据不同的T分期决定手术方式｡传统的经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)和经腹经内外括约肌间直肠切除术(intersphincteric resection,ISR)在确保CRM阴性的效能上,都显示出了一定的不足[16-17]｡甚至,TME原则在低位直肠癌中是否适用,都存在争议｡部分学者提出了扩大肛提肌切除范围的APR(柱状APR),这种手术方式与传统APR在细节上存在一定差异,可有效降低CRM的阳性率[18]｡但此类手术对患者远期预后的影响尚不清楚｡ISR对部分低位直肠癌来说,可有效延长远端切缘,提高保留肛门括约肌功能的可能性｡自2010年起,NCCN指南仅推荐对部分T1期肿瘤实施局部切除术,而ISR最适合应用于低位的T2期肿瘤｡直肠前切除术(low anterior resection,LAR)和ISR两种手术的切除范围见图3｡ 
图３ ＬＡＲ和ＩＳＲ的切除范围示意图 1. 传统APR与CRM阳性的关系:传统APR中,腹部组医师需将直肠系膜完整游离并达到直肠肌管,会阴部操作组的医师则需要沿肛门外括约肌的外侧切除肛管,逐步离断尾骨韧带,将侧后方的肛提肌在靠近直肠侧逐步离断,最后分离直肠前壁,完成APR｡
从解剖､病理学角度来看,传统APR由于直肠系膜结构逐渐消失,腹部操作的层次由T3界限(直肠系膜外)到达了T2界限(肌管),而会阴部操作也是由T3界限(肛门外括约肌)达到了T2界限(直肠侧肌管)｡因此,传统APR手术标本呈现出肛管部缩窄的结构,近似于蝶形｡这部分缩窄,裸露直肠肌管的部分,正是最容易出现CRM阳性的区域[19]｡
文献报道,APR预后差于LAR,但这并不说明LAR优于APR;其可能是需要做APR的低位直肠癌,预后差于可行LAR的中低位直肠癌,APR较高的CRM阳性率是治疗失败的最主要原因[17,19]｡基于这个观点,如何改进传统APR效果是亟待解决的问题｡
因此,在MRI精确分期的基础上,如肿瘤局限在直肠系膜内､且CRM预测为阴性,可按照TME原则分离并尝试保肛｡如MRI提示肿瘤已侵犯肛提肌,则应采取扩大的APR,整块切除肛提肌､直肠系膜､直肠和肛管[18]｡
2. 柱状APR与传统APR的区别:所谓的柱状APR,指的是扩大肛提肌切除范围的腹会阴联合切除术｡其要点在于腹部操作时沿TME手术间隙分离,但不需要分离至盆底,而是在骨盆边缘肛提肌附着点处停止TME操作,而肛提肌的扩大切除需要从会阴部进行｡柱状APR无论是否术中改变体位､切除尾骨,其与传统APR的都在于以下2点:(1)腹部TME操作达到肛提肌起始平面即停止操作;(2)会阴部操作时靠近肌肉盆壁处止点离断肛提肌[20]｡传统APR和柱状APR的主要区别在于:(1)腹部与会阴操作汇合的水平;(2)肛提肌切除的范围｡见图4｡对于低位T3~4期直肠癌,尤其是侧后壁肿瘤,柱状切除在理论上有较明显的优势｡ 
图４ 传统ＡＰＲ和柱状ＡＰＲ示意图 柱状切除的意义和潜在的优势,主要在于降低直肠肛管结合部直肠癌环周切缘的阳性率,尤其对于侧方和后方的T3~4期肿瘤,扩大切除肛提肌非常关键,如靠近直肠肌管侧行传统APR,则肛提肌中的肿瘤残留极有可能导致肿瘤复发｡Holm等[20]介绍的切除尾骨的APR,其优势和不足都很明显,近期引起了国内外学者的广泛关注｡这种术式在完成经腹结肠造口及直肠近端离断后,全身麻醉状态下将患者体位转换至折刀位,然后直视下切除尾骨,完成柱状APR｡
柱状APR其优势是直视下操作,止血确切,分离层次清晰;其不足是麻醉时间长,会阴部缺损较大,切口愈合不易[20]｡笔者认为,该术式的主要意义在于,强调了柱状切除的概念和手术层次,并可获得较安全的会阴部操作｡但近年来,随着超声刀等先进器械的应用,APR术中即使不改变体位切除尾骨,也可以实现将肛提肌在盆壁止点处较满意的离断｡
四､ CRM的规范化评估
CRM的规范化评估是直肠癌规范化病理评估中的重要组成部分｡直肠癌进行规范的CRM评估需要经过以下过程,即手术方式评估､直肠癌大体标本评估､标本固定､标本取材和送检､标本镜下评估和病理报告｡
1. 手术方式评估:外科医师在直肠癌术后的病理申请单中应反映出手术方式的信息,这样有助于帮助病理科医师了解病理评估的基础,比如低位直肠癌APR,是传统的APR还是柱状APR?如为前者,则在肛管结合部可能无法做出T3期以上的分期｡
2. 直肠癌大体标本评估:根据Quirke[21]和Nagtegaal等[22]及Birbeck等[23]的直肠癌标本大体诊疗规范,可将TME质量分为:(1)3级:为高质量的TME术后大体标本,即直肠系膜完整､盆筋膜脏层表面未见超过5 mm的缺损和未见肠壁肌层;(2)2级:为较好的TME术后大体标本,即直肠系膜完整､盆筋膜脏层表面存在超过5 mm的缺损､未见肠壁肌层､系膜下切缘足够;(3)1级:为较差的TME术后大体标本,即直肠系膜不完整､盆筋膜脏层表面存在超过5 mm的缺损并可见肠壁肌层｡TME质量评估可以评价手术质量,并有助于分析CRM阳性的手术相关因素｡
3. 标本的固定:为保持直肠系膜的原始形状,术者应整体固定标本,避免剖开直肠｡可采用图钉,在一定张力下将直肠沿长轴拉伸,固定于松木板上｡对于LAR术的标本,应去除远端的闭合钉｡进行此步骤时,应用染料对标本外周染色,这将有利于未来镜下判断CRM状态｡
4. 标本取材和送检:标本取材是CRM评价的关键步骤｡文献中报道的肿瘤部位取材方法有以下3种:(1)平行标本纵轴连续切片送检,此种方法最为传统,有利于在1个切片中了解肿瘤与远端切缘的关系[24];见图5｡(2)沿标本横断面连续取材,这种方法又被称为“bread-loaf slicing”,即像切长面包一样连续切片｡这种方法是文献中描述的主流方法,最后送检时,取大体观察下CRM可疑阳性的象限进行送检[22];见图6｡(3)大切片取材,连续取材方法同(2),但使用特殊的大切片制作机,将整个断面进行制片,然后镜下评估[25]｡此种方法极为耗时费力,笔者认为其教学价值大于临床实用价值｡ 
图5 直肠CRM标本（固定后沿肠壁纵轴连续取材） 
A． 直肠标本大体外观 Ｂ．直肠标本镜下观 （苏木精-伊红染色，×1） 图6 直肠CRM横断面取材 5. 镜下评估:根据CRM的定义,镜下使用测微尺,测量肿瘤细胞距切缘最短的直线距离｡同时,如取材方式得当,镜下也可判断出手术切除的范围,例如APR术后在标本肛管处取材,通过镜下肌肉结构可判断是否切除了肛提肌,或是仅切除了直肠的固有肌层｡
6. CRM状态的报告:最终病理报告中需要反映出CRM的状态｡笔者认为,在我国目前的医疗环境下,不宜直接报告“环周切缘阳性”,可采用“肿瘤组织距CRM小于1 mm”此类语句,既可保证病理报告的专业性,又可预防不必要的医疗纠纷｡
综上所述,CRM的评价不仅是简单的病理学评价项目,而是从术前影像评估､手术方式的选择和实施到术后评价的系统工程｡通过对MRI影像､直肠肛门部解剖､病理学概念及手术方式进展的不断学习,广大结直肠外科医师才能真正从本质上理解CRM的定义和意义,并通过正确的临床决策,给中低位直肠癌患者提供最优化的外科治疗｡
参考文献(略)
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