【患者安全】警讯事件第51期预防自杀

super073 2016-05-22

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各类医疗机构中自杀观念的探寻与处置

Detecting and treating suicide ideation inall settings

编译自 A complimentary publication of TheJoint Commission Issue 56, February 24, 2016 图片来自网络

美国的自杀率目前呈上升趋势。在前十位的死亡原因中，自杀夺取的生命超过了车祸，是凶杀的两倍还要多。对于那些最终死于自杀的大多数患者而言，在此一年中都曾接受过医疗服务，但多与自杀或精神健康无关，当时接诊的医护人员也没有探寻患者是否有自杀的想法（又被称作自杀观念）。因此，对那些被识别出有自杀风险的人来说，连续及时的帮助是必要的。

通过这个警讯，联合委员会旨在协助所有的医疗机构在住院和门诊提供更好的医疗服务以识别和帮助那些有自杀意念的患者。急诊、社区和行为健康医疗机构的医师，在确保适当的评估和探寻自杀观念方面，应发挥关键作用。行为健康专业人士在提供基于证据的治疗和随访治疗方面发挥着重要作用。对于那些诊治伴自杀观念患者的医师而言，转诊过渡期的医疗照护非常重要。很多有自杀风险的患者在离开急诊科和住院精神科后并没有获得及时的门诊行为治疗。从精神卫生机构出院后第一周的自杀风险会增高2倍，并且在此后的1年中保持高位直至出院后第4年。

本警讯取代了之前关于自杀的两个警讯(46期和47期)。本警讯建议的行动涵盖了自杀意念的探寻，以及筛查、风险评估、安全、治疗、出院和高危患者的随访治疗。建议中还包括培训全体员工使其掌握自杀风险防范的相关知识，确保自杀风险患者所处医疗环境的安全，并做好治疗记录。

一些组织在自杀预防中取得重大进展。亨利福特健康体系行为健康服务部的“完美抑郁症治疗行动”取得入组患者连续10个季度零自杀的结果。美国空军的自杀预防行动在6年中减少了1/3的自杀案例。挪威奥斯陆附近的Asker和B?rum医院实施了为期12年的持续医疗策略，在既往随访依从性不佳的高危人群中取得了自杀企图降低54%的成绩。此外，88%的患者被该院多学科自杀预防团队成功纳入前述提到的随访治疗计划之中。达拉斯帕克兰纪念医院成为美国首家通过普遍筛查来评估患者是否存在自杀风险的医院。通过对该院100，000名住院部和急诊科患者以及50，000余名门诊患者的初步筛查，医院发现1.8%的患者存在高度自杀风险，4.5%的患者存在中度自杀风险。

【谁有自杀风险？】

我们对于自杀死亡者和自杀未遂者的很多描述都是对自杀受害人及自杀企图进行数据汇集整理来追溯而获得的。某些特定人群，如退伍军人以及45岁以上的男性，比其他人群更容易受到自杀的影响。患者可能不会主动透露自杀意念，故应关注危险因素。

自杀的危险因素包括：

精神或情绪障碍，尤其是抑郁症和双相情感障碍。90%以上的自杀者生前都罹患精神或者情绪障碍。
既往自杀企图或自伤。在自杀企图发生之后的一年中再次发生自杀的风险比通常的自杀率高一倍。在尝试自杀后的最初数周内风险甚至会更高。
有创伤或丧失的病史，如童年受虐，家族自杀史，丧亲或者严重经济损失。
严重疾病，或躯体慢性疼痛或损害。
酒精和药物滥用。
社会隔离，或有激进、反社会的行为模式或经历。
接受精神科住院治疗的患者，出院后一年内，特别是在最初的几周或者几个月内。部分出院后企图自杀或死于自杀的抑郁症患者在住院前或住院期间就表达了自杀意念，而部分接受了精神科住院治疗抑郁症患者在出院后萌发了自杀意念。
有自杀想法并使用致命手段。

然而，典型的自杀受害者并不存在。大多数有这些危险因素的个体并无自杀企图，而那些并不具备这些风险因素的个体有时也会自杀。因此，仅考虑到具备特定条件或具备特定医疗机构经历的个人存在自杀风险是危险的。所有机构中的医疗从业者势必要更好地探寻患者的自杀意念，并采取适当的措施，或将他们转介给一个适当的医疗从业者以便进行筛查，风险评估和治疗。

【自杀风险评估仍面临挑战】

从2010至2014年，联合委员会的警讯事件数据库有1089起自杀事件的报告*。这些案例来自在全日照护、治疗、服务或出院后的72小时之内的患者，也包括来自医院急诊科的患者。最根本原因是评估的不足，尤其是基本的精神病学评估的不足。此外，在2014年的评估中，认证的165家（21.4%）行为健康机构和65家（5.14%）医院不符合“国家患者安全目标”15.01.01条目1——进行风险评估以识别特定患者的个性及环境特征，而这些特征可增加或减少自杀的风险。

注 *向联合委员会报告警讯事件是自愿且仅呈现了真实事件的冰山一角。因此，这些数据并非流行病学数据集，最终并不能由此对真实事件的实际相对频率或趋势做出结论。

【联合委员会建议采取的措施】

为实施以下建议采取的措施，联合委员会督促所有医疗机构开展临床环境整备，通过纳入、发展和整合行为健康、初级保健和社区的综合资源，以确保对有自杀风险的个体治疗的延续性。目前，许多社区和卫生机构没有足够的自杀预防资源，导致了对于高危人群的低发现率和低治疗率。因此，医疗从业者发现患者存在自杀风险时需要中断原有的工作流程并调整日程，为这些患者寻求治疗并确保他们的安全。

—— 在紧急和非紧急医疗机构中自杀意念的探寻

初级医疗，急救和行为健康医生都在自杀意念探寻中扮演着重要角色，在紧急和非紧急医疗机构中通过以下三个步骤来进行：

1. 浏览每个患者本人及其家庭与自杀风险因素相关的病史。这些因素在本文中“谁存在自杀风险？”这一部分中列出。

2. 运用简要、标准化的，基于证据的筛查工具对所有患者进行自杀意念筛查。候诊室问卷包括明确询问患者是否存在自杀想法的问题，这将有助于确定那些存在自杀风险而原本未被识别的患者。研究表明，相比寄希望于临床医生的个人判断或通过使用含混或缓和的言语询问自杀的想法，简要的筛查工具对确定个人的自杀倾向更为可靠。例如，一项采用了患者健康问卷（PHQ-9）的研究发现，与没有表达过自杀、自伤想法的人相比，那些表达了这些想法的患者拥有10倍以上的自杀可能性。部分临床实践使用了简化的版本PHQ-2，由两个涉及抑郁症状的问题构成，部分临床实践会额外增加关于自杀想法和感受的问题。如果患者对上述任一问题回答“是”，就会使用PHQ-9进一步筛查。其他简要的筛查工具包括急救医学网络编制的急诊科用ED-SAFE患者安全筛查问卷（ED-SAFE Patient Safety Screener）和自杀行为问卷修订版（Suicide Behaviors Questionnaire-Revised，SBQ-R）。

3. 在患者结束门诊或出院前复核筛查问卷。为确定当前适宜的疗程，进行或转介至二次筛查以评估患者，明确其是否存在自杀风险。有用的二次筛查工具包括自杀防止资源中心推出的决策支持工具和急救医学网络供急救部门使用的ED-SAFE患者安全二次筛查问卷（ED-SAFE Patient Safety Secondary Screener）。SAFE-T随身卡（SAFE-T Pocket Card）和哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）可用于深入的筛查和评估。

对于被筛查出阳性自杀意念却否认或轻视自杀风险，或拒绝治疗的患者，征得患者同意后，获取确凿的信息以联系其家人、朋友或者门诊医生。如果患者不同意，HIPAA允许临床医生在确信患者将危及自身或者他人时，可不经患者同意而进行上述联系。

—— 及时采取措施并制定安全计划

在接下来的2个步骤中，行为健康医生通常经由会诊或转诊加入到医疗团队。医疗团队应该：

4. 采取以下行动，使用评估总结来确定安全措施需要的水平

将处于急性自杀危机的患者置于一对一观察的安全医疗环境之中。不要让这些患者独处。经由急诊科、精神科住院部、缓解中心或危机资源立即开始治疗。对这些患者和他们的来访者进行检查，以排除可能用于自杀或伤人的物品。让患者远离悬挂锚点以及可用于自伤的物品。一些在综合医院很容易获得的特定致命手段包括：如铃绳、绷带、床单、约束带、塑料袋、橡胶管和氧气管。
对于自杀风险低的患者，采取个人直接联系转介至行为健康治疗门诊和其他医疗从业者，在初步评估后的一周内进行后续治疗，而不是把预约这件事留给患者自己。
对所有存在自杀意念的患者：

将美国预防自杀生命线的电话号码1-800-273-talk（8255），以及当地危机及同伴支持的联系方式告诉每一个患者和他/她的家庭成员。
实施安全计划：通过与患者协同确认合理的应对策略，通过提供资源以降低风险。安全计划并非“不自杀契约”（或“安全契约”），这也未被自杀预防领域的专家所推荐。在与患者每一次互动中复核和重申安全计划直到患者不再处于自杀的危险中。
限制获得致命手段。评估患者是否有渠道获得枪支或其他致命手段，如处方药和化学药品，并讨论在危险期间清除或控制枪支及其他武器的方法。限制获取途径很重要，因为许多自杀多是发生于短暂的危机之中且少有计划。目的和手段都是自杀企图所需要的。哈佛公共卫生“手段的重要性”网站对于限制自杀手段提供了很有用的建议。

—— 行为健康治疗与出院

行为健康医生管理患者的循证治疗和出院计划，以及与患者的其他医生协调转介和后续治疗的事宜。

5. 视情况与患者、患者的其他医生、患者的家人和朋友建立协调一致、持续发展、系统评估和治疗的体系。自杀风险的本质是动态变化的——会随着个人事件，绝望水平，可用的介入资源而变化。对处于自杀风险患者的治疗需要协同合作，这种合作应是基于接纳寻求解决痛苦之道的渴望与求生的本能两者矛盾之上的。风险公式化模型的应用对于对传统风险评估是有力的支持，这一模型是从预防研究和暴力评估中获取的，有助于医疗从业者了解患者目前的想法、计划和致命方式的获取以及急性风险因素。这些了解可用于为与自杀想法斗争的患者建立个性化护理，以及长期和短期的安全计划。

6. 为改善高危患者的结局，应建立直接针对自杀的治疗和出院计划。行为健康医生惯常的做法是常对患者潜在的抑郁症或其他精神疾病进行治疗，而非直接处理自杀风险。针对自杀风险进行基于事实的直接治疗是非常重要的。住院治疗对于患者当下的安全常是必要的，但充当抑制策略的单纯住院可能是无效或适得其反的，会被患者认为对于自杀想法的表达而进行的惩罚或打压。有助于减少自杀想法和行为的循证临床治疗法包括：1）自杀预防认知疗法（CBT-SP），2)自杀的协同评估和管理（CAMS），3)辩证行为疗法（DBT）。此外，已经有越来越多的证据支持关怀性接触成为出院后自杀预防策略。参阅（http://zerosuicide./toolkit/treat/interventions-suicide-risk）了解上述各种循证干预方法。这些方法强调患者参与，评估与治疗的协同计划，针对自杀“源动力”以问题为焦点的临床干预，技能培训，服务责任的分工，以及临床医生积极主动地参与到转诊和随访治疗之中，例如：

在协作性出院计划中纳入患者和家庭成员，以及其他重要人士，以促成有效的应对策略。
与患者讨论治疗和出院计划，并与其他于此患者健康有关的医疗从业者分享此计划。
确定何时对患者进行电话随访和复诊。
与失访或爽约的高危患者建立实时电话或直接联系，而不仅仅是让员工发送提醒短信或邮件。
直接处理每次互动中患者流露出的自杀意念。
通过动机强化增加患者参与下一步治疗的可能性。

7. 所有医疗机构的员工进行自杀意念患者的识别和应对的培训。制定流程以指导工作人员在面对存在自杀意念的患者时能够做出与自身角色和专业培训相匹配的灵敏应对。对工作人员的培训应包括：环境中的风险因素；应急求助；筛查、评估、转介、治疗、保障和支持自杀风险患者的方法。国家自杀预防行动联盟的临床人力预案特别小组开发了“自杀预防和临床人力资源：培训指南”。“成年患者自杀风险的治疗：急救部门的共识指南”，针对国家患者安全目标15.01.01自杀风险防范联合委员会推出的标准辅助工具包，询问-劝说-建议（question-persuade-refer，QPR）机构、用于自杀奉献患者评估和管理的VA/DOD临床实践都是很好的资源。

8. 关于自杀风险患者的治疗与转诊决定的记录。彻底记录决策过程中的每一步，与患者、家属和重要的相关人员，以及其他医疗提供者的所有沟通细节。尽可能详细的记录患者处于自杀风险的原因以及为其提供的治疗，包括安全计划的内容，患者的反应和采取的方法；讨论并接近能降低自杀风险的方式；以及针对失访所采取的任何后续活动，包括从危机中心发出的短信、明信片以及打出的电话；并呼吁从安全计划和患者的护理中寻找危机。要乐于做好记录，因为它将是医疗从业者之间沟通的主要方式。记录核对清单请参见21页“伴自杀风险成人患者的治疗：急救部门的共识指南”。