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马某，男， 62岁。 初诊（2016年3月17日）：发作性胸闷6－7年，加重5天。6－7年前始有胸闷，反复发作，发作与劳累、情绪等有关，无胸痛。曾做冠脉造影示多支血管狭窄，最重者近70%，未做支架治疗，经常服欣康等药，胸闷反复出现或加重。有丘脑梗死、糖尿病史，嗜茶。平素后背发紧，颈项部畏风明显，易急，体质好。近半年凌晨4－5点汗出多，可浸湿床单。5天前因家人生病住院，操劳着急后胸闷较前明显，下午尤著，胸闷与体力活动无关，每日频繁含服复方丹参滴丸，可达10余次，稍效。无胸痛、心悸。口干，经常饮茶。汗多，易急。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。 处方：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓30g，猪苓18g，生白术10g，泽泻30g。 7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。 二诊（2016年3月22日）：凌晨汗出明显减轻，口干好转，仍胸闷明显。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方加瓜蒌30g、薤白10g、清半夏15g、厚朴15g、杏仁10g以祛痰宽胸行气，7剂，水冲服，每日1剂。 三诊（2016年4月7日）：因故迟至今日复诊。服上方后胸闷基本缓解，停药数天胸闷也未发作，汗出、口干均不明显，舌淡红苔薄白，脉弦。上方继服7剂。 四诊（2016年5月19日）：今日复诊，诉近1月来不规律服用上方，或每日1袋，或停药数日，胸闷已不明显，曾每日含服复方丹参滴丸多次，现已停用。汗出较少。上方7剂，日服1袋巩固疗效。 按：患者胸闷、易急，有少阳证，汗多显著、口干、畏风，考虑外邪里饮。治以四逆散合五苓散，行气解表化饮。汗出减轻后仍胸闷明显，考虑痰浊阻滞，合枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤后获效。汗出显著，畏风，尽管首诊合方后有桂枝、白芍、甘草，已近桂枝汤组成，但本意还是以四逆散与五苓散合方。因患者平素嗜茶，白日及晚间均以饮茶为乐，考虑有水饮内停，加之有畏风表证，故选用五苓散合方以治外邪里饮。《金匮》胸痹成因，多与痰浊相关，故首诊不效后合祛痰开胸行气方药。药证相符，故收良效。 |
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