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麻醉恢复期患者具有独特的病理生理特点，不同于普通住院患者和重症监护病房患者，因此需要有专门的病区即麻醉后恢复病房(PACU)、特殊监测(如肌松剂残余效应监测与PETCO2监测等)及专业化训练的医务人员来管理。一旦管理疏漏会造成严重后果。欧美国家手术患者在PACU恢复是常规程序，均制定了PACU工作指南，且基本原则相同。下述病例报道了麻醉恢复期常见的并发症之一，目的是强调对麻醉恢复期并发症早期发现并及时处理的重要性，及制定患者标准化评估系统的必要性。 患者，女性，年龄68岁，体重81 kg，身高162 cm，BMI 30.9 kg/m2。术前诊断为乙状结肠癌。无慢性疾病史，无药物过敏史，无不良生活嗜好。术前血液生化指标未见异常。BP 102/63 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、HR 58次/min、呼吸空气时SpO2 96%。术前评估无手术禁忌证，ASA分级Ⅱ级，气道评估：Mallampati分级Ⅱ级，甲颏距离6.5 cm、寰椎关节活动度正常。于入院当日行降结肠及乙状结肠部分切除术。 日常服用复合维生素及鱼油，无术前用药。静脉注射异丙酚、芬太尼和罗库溴铵后行气管插管术，麻醉维持采用吸入麻醉药。术中生命体征平稳，出血量约80 ml，液体输注量约1 500 ml，术中尿量约80 ml/h。手术时间约3 h。术毕使用肌松拮抗剂后，潮气量420 ml、呼吸频率21次/min、体温36.2 ℃，能服从指令后顺利拔除气管导管。术中未见不良事件发生。 术后收入PACU。主诉切口部位疼痛，静脉注射氢吗啡酮(一种吗啡衍生物，其镇痛作用效价约为吗啡的8倍，作用时间约2 h)0.5 mg，并按程序报告后转给PACU护士。收入时明显嗜睡，在大声呼唤时能服从指令。生命体征：体温36.4 oC、BP 98/59 mmHg 、HR 62次/min、吸氧(氧流量6 L/min)时SpO2 98%。肌力及瞳孔对光反射均正常。入室约45 min时患者无法唤醒，双侧瞳孔对光反射存在；BP 110/73 mmHg、HR 78次/min、呼吸频率16次/min，面罩吸氧(氧流量6 L/min)下SpO2为98%。护士报告后PACU值班医师立即检测PETCO2，同时采集动脉血样行血气分析。发现PETCO2>100 mmHg。马上行面罩正压通气5 min，PETCO2无改善，遂行气管插管呼吸机正压通气，约40 min后苏醒，并于2 h后拔除气管导管。期间生命体征平稳，动脉血气结果显示急性呼吸性酸中毒，PaCO2 108 mmHg，其余血气指标未见异常。气管拔管后1 h时麻醉科医师对患者进行系统评估，并按PACU转出标准将患者转至外科普通病房。术后24 h随访未见麻醉相关并发症。 本例患者发生的并发症为残余麻醉药物与氢吗啡酮协同作用造成的呼吸抑制，如不及时处理将导致严重呼吸抑制、缺氧和循环衰竭甚至死亡。直接原因是没有及早处理患者过度镇静及通气不足，进而导致严重CO2 潴留并至CO2麻醉状态。间接原因一方面是护士经验不足，对脉搏血氧饱和度监测仪在吸氧的情况下有延迟或不能示警的现象[1,2]没有明确的认识；另一方面是PACU缺乏监测PETCO2的执行细则，护士无法确认适应证。虽然该病例对氢吗啡酮敏感性较高，但早期唤醒并鼓励深呼吸可有效避免通气不足。全麻恢复期中度、过度镇静患者肺通气不足是临床常见现象，吸氧不能改善通气并可能掩盖通气不足，因此监测PETCO2有助于及早发现通气不足。临床上对脉搏血氧饱和度降低的重视程度往往高于通气不足。忽视肺通气监测在欧美国家PACU也是一个严重的问题[3]。 麻醉恢复期并发症是多方面的。Hines等[4]的研究表明，PACU并发症发生率为23.7%，其中前3位分别是术后恶心呕吐(构成比41.3%)、上呼吸道梗阻(构成比29.1%)、低血压(构成比11.4%)，其它并发症包括延迟苏醒、低氧血症(吸空气时SpO2 <90%)、疼痛、严重高血压(舒张压>110 mmHg)、心律失常、少尿、低体温及谵妄等。因此一个设备完善的PACU、一支训练有素的医疗团队和一套严密、科学的患者评估系统是麻醉恢复期患者安全的保障，也是现代麻醉的基本要求。 原则上来说，PACU工作指南因各医院的具体情况而有不同，但是基本原则是相同的。美国麻醉医师学会、欧洲麻醉学会及大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会均根据本地区的具体情况制定了PACU工作指南[5,6,7,8]。PACU患者的管理主要针对麻醉及手术后常见并发症的评估与治疗。PACU工作由麻醉科医师指导，PACU护士具体执行操作规范。PACU患者护理是一种专业性极强的工作，未经过系统化培训的护士不能胜任。大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会2013年麻醉恢复指南[5]对PACU的管理和运作做了如下的概括(相关内容也可参考2004年美国麻醉医师学会麻醉后恢复标准[9])： 1．全麻、腰麻和硬膜外麻醉后患者均需在PACU进行麻醉后恢复。 2．麻醉科医师必须将术后患者转交给有专业训练的PACU医务人员。 3．患者转出标准必须经相关科室的认可并以书面形式表达。 4．PACU应配有急救人员(一般由值班麻醉科医师行使此职能)。 5．PACU人员的训练应有专业标准。 6．当PACU只有1例患者时，至少留有2名人员值守。 7．麻醉后患者没有恢复意识、不能自我保护气道、呼吸循环不稳定或不能恢复交流前医患比例应为1∶1。 8．气管插管的患者应常规检测PETCO2，麻醉科医师应行使气管拔管的职能。 9．患儿应有特定的康复区并有专业人员护理。 10．此标准和指导应适用于所有PACU。 11．在保障患者安全的前提下，患者的隐私应得到适当的保护。 在美国，PACU经常是手术室周转的瓶颈。术后患者因等待PACU床位而无法出手术室的情况时有发生，因此如何在严格执行PACU工作标准及高效周转床位之间取得平衡是PACU工作面对的难题。在美国PACU一般分为Ⅰ期和Ⅱ期。日间手术患者全麻苏醒及生命体征稳定后或椎管内麻醉患者肌张力恢复后，可由Ⅰ期转入Ⅱ期；另外异丙酚麻醉患者恢复迅速，一般可直接送入Ⅱ期。这种分流方式可减轻Ⅰ期PACU的工作压力并加快患者周转。一般由经治麻醉科医师决定患者在Ⅰ期和Ⅱ期的分流，常用的评估标准见表1。麻醉恢复期患者进入'快通道'(Fast Track，跳过Ⅰ期直接进入Ⅱ期)需要评分至少达12分(任一单项评分均不低于1分)[10] 。 Ⅰ期和Ⅱ期PACU的监测标准及人员配备可能有所不同，但患者转出的评估标准都是相同的。另外，有些单位特别是中、小医院有足够的PACU床位来接受患者，因此不对PACU分期，患者术后均在同一恢复室恢复，然后转出。美国麻醉医师学会在2002年发布了首部麻醉恢复指南[6]，并在2013年对其进行了更新，该指南对麻醉恢复期患者的评估和监测做了如下表述[7]： 1．定时评估气道、呼吸频率和SpO2。 2．常规监测脉搏和血压。 3．对使用非去极化肌松剂和有神经肌肉组织疾病的患者应评估神经肌肉功能。 4．定时评估精神状态。 5．定时测定体温。 6．定时评估疼痛水平。 7．常规评估术后恶心呕吐状态。 8．定时评估血容量状态并根据需要给予及时纠正。 9．根据患者的具体情况评估排尿功能恢复情况以及尿量。 10．定时检查外科创口的引流及出血情况。 以上各评估项目是基于2002年的推荐标准及专家和行业共识来制定的，反映了PACU的常见问题，到目前为止并没有出现高质量的临床研究证据支持或否定这些项目。 鉴于呼吸、循环及神经肌肉功能异常可导致麻醉恢复期常见的严重并发症，有必要结合临床实际情况做进一步分析。 1．呼吸功能监测 指南强调了定时评估气道、呼吸频率和SpO2。值得提出的是确认呼吸道梗阻尤其是部分梗阻对临床经验要求较高，上呼吸道梗阻并不是通气不足的唯一诱因。阿片类镇痛药引起的中枢性呼吸抑制在PACU尤为常见，因此临床上仅凭呼吸频率是无法评估通气效率的。密切观察患者并经常唤醒和鼓励深呼吸是预防通气不足的有效方法。由于各种原因无法及时唤醒患者增加通气是造成严重CO2潴留的主要原因之一，在临床工作上应引起的警觉。对有适应证的患者监测PETCO2是十分必要的。非麻醉科医师提供的镇静与镇痛指南[11]、睡眠呼吸晢停综合征患者围术期管理指南[12]和困难气道管理指南[13]也对术后呼吸功能的监测有所要求，可综合参考这几份指南。 2．循环功能监测 2002年指南和2013年指南更新均将脉搏和血压列为常规监测项目，而不包括心电图。在美国所有需经Ⅰ期PACU恢复的患者如全麻患者、椎管内麻醉患者肌力恢复前一般常规监测心电图。原则上来说，无心脏疾病的青年患者及符合Ⅱ期PACU标准的患者可不监测心电图。这一般是根据医院PACU的操作规范或由经治麻醉科医师来决定的。 3．神经肌肉功能监测 患者入PACU时需常规检查四肢肌力、运动功能以及瞳孔反射，并记录检查结果。虽然指南仅要求对神经肌肉功能进行常规物理检查，但仍有必要对肌松残余效应做进一步检查。对于术中使用非去极化肌松剂的患者，应根据情况检查因肌松残余效应引起的肌力恢复不足，尤其是使用长效肌松剂的患者。肌松残余效应会造成通气不足、气道梗阻，还可引起吞咽反射及咳嗽减弱甚至导致返流误吸。这些并发症在早期不易发现。临床研究显示，PACU患者肌松残余效应发生率为4%～57%，而麻醉科医师普遍认为肌松残余效应发生率只有1%左右[14,15]，说明在临床工作中麻醉科医师严重低估了肌松残余效应的发生情况。临床上肌松拮抗剂新斯的明的使用极量有限定(70 mg/kg)，由于监测手段的限制，无法确定最适剂量，经验性用药很难避免个体差异，因此该指南建议对有指征的患者应检查肌松剂拮抗的效果。 在北美国家，各医院一般都按一定的标准对术后患者进行评分，并以此作为PACU转出标准。PAR(Post Anesthesia Recovery)评分系统是北美国家各医院使用广泛的术后患者评分系统，虽然各医院的评分标准不完全相同，但均是以PAR评分系统为参考制定的。PAR是Aldrete JA和Diane Kroulik于1970年借签Apgar评分思路提出来的麻醉恢复评分系统，故此PAR评分系统又被称为'Aldrete评分'。该评分系统最初从5个方面进行评分：活动、呼吸、循环、意识和皮肤与粘膜的颜色。每项包括0-2分，一般评分达到9分以上者符合PACU转出标准[16]。为提高患儿麻醉恢复期缺氧的诊断敏感度，Aldrete JA于1995年对PAR评分系统做了修改，以血氧饱和度替代皮肤与粘膜颜色的观察(见表2)。该评分系统统一了麻醉恢复期患者的评估标准，明显缩短了患者PACU停留时间，在临床上被广泛接受，美国JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations)、加拿大麻醉医师学会和其它许多国家与地区的相关组织均支持使用此评分系统对患者进行PACU转出前的评估。 另外，针对日间手术患者出院后有基本生活自理能力的评估，Aldrete JA于1995年制定了日间手术患者改良PAR评分，增加了对外科敷料及引流的检查、术后疼痛评估、能否下床活动、能否耐受口服液体以便口服药物、能否自行排尿[17]。其中在出院前能耐受口服液体及自行排尿的要求评估项目尚缺乏临床研究证据支持，研究发现这两项要求不仅延长了患者PACU停留时间，还不能改善患者出院后的生活自理能力。因此美国麻醉医师学会2002年麻醉恢复指南及2013年指南更新中均不支持将此2项指标做为评估标准，也不支持设定PACU最短恢复时间。 PADSS(Post Anesthetic Discharge Scoring System)是1995年由Frances Chung针对日间手术患者提出的一种术后出院评分系统[18]，在北美国家日间手术患者出院评分体系中具有重要的参考价值。该评分系统以生命体征、活动能力、术后恶心呕吐、术后疼痛和外科伤口出血情况，对术后患者进行评分。每项0-2分，最高10分。以9分为达到转出标准，见表3。 本文概括介绍了欧美国家PACU患者评估及转出指南，PACU虽然为患者麻醉恢复提供了安全环境，但也在某种程度上带来了手术室周转的问题。因此多年来麻醉学界一直对另外一种麻醉恢复模式——'快通道'进行探讨。由于缺乏有效的评估系统，'快通道'的安全性一直受到麻醉学界质疑。 医疗体系更新较快，对现有医疗体系的改革是永恒的。借鉴别人的经验可少走弯路，结合现代科学技术，建立与本院情况相符的体系是医学管理学的工作重点之一。 为使读者理解'标准(Standards)'、'指南(Guidelines)' 、'声明(Statements)'和咨询(Advisory)的区别以及其临床意义，现将美国麻醉医师学会对名词的解释翻译如下： 1．标准： 提供日常临床操作的最基本要求和规则。它是被普遍接受、广为认同的有关患者管理的原则。标准只有在某些特殊情况下可变更，如紧急情况或无法得到设备但又必须进行操作时。 2．指南： 系统性发展起来的建议或指导，旨在帮助医务人员和患者制订医疗计划。指南不能用来替代医院政策。指南可根据临床的具体情况和限制而被接受、修改或排斥。另外，指南不是标准或必须准则，采用指南并不能保证特定的结果。指南是随着知识、技术和实践的进步而不断改良、修改完善的。指南是基于当代近期文献的分析与综合、专家意见的整合、广泛收集行业内意见并结合临床资料而提供的基本指导。 3．声明： 行业代表(House of Delegates)的观点、意见和基于其最佳知识对事物的判断。因此不具有标准和指南的科学水平。在临床实践中应结合具体情况区别对待。 4．咨询： 是一种常见的临床指导，在临床上多被视为专家意见，在制订策略时作为参考。其临床意义要弱于指南。 美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)依据大量科学研究、病例总结、专家咨询、论坛研讨、数据调研和分析以及专业团队的研究，并经过大量临床实践的检验及不断自我完善，制订了系列临床麻醉指南及操作标准，目前已成为了日常围术期麻醉管理的标杆。加拿大麻醉医师学会(Canadian Anesthestists Society, CAS)、欧洲麻醉委员会(European Board of Anaesthesiology, EBA)、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会(Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland, AAGBI)及澳大利亚和新西兰麻醉医师学院(Australian and New Zealand College of Anaesthetists，ANZCA)也都建立了各自的临床指南和标准，并成功地在围术期进行了贯彻执行。以上围术期麻醉管理指南及标准的建立对保证手术的成功、患者的安全和术后的良性转归，起到了无可替代的关键作用。 为了将欧美地区围术期麻醉管理指南及标准更好地介绍给中国麻醉学界同道，'欧美围术期临床规范系列解读'应运而生，该项目由3位美籍华人麻醉医师：汪红教授(Wayne State University)、郑刚教授(MD Andersan Cancer Center)以及唐越教授(Mercy General Hospital)倡议及设计，随即获得华人美国麻醉医师学会(Chinese American Society of Anesthesiologists，CASA)的认证，由其成立专门执行委员会组织落实，并得到中华医学会麻醉学分会的积极响应及大力支持。该项目的负责人期望借助国内的专业学术媒体进行报道。 鉴于此，《中华麻醉学杂志》编委会决定在'专家论坛'栏目连续刊出该项目推出的文章，期望能发挥'他山之石'之功效，同时也希望能'抛砖引玉'，激发广大麻醉学界同道的灵感，以'读者来信'形式发表个人的学术观点，建言献策。旨在进一步促进我国围术期麻醉管理的规范化建设。 参考文献(略) (收稿日期：2015-02-10) （本文编辑：彭云水 ） |
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