仙桃市城镇医疗保险制度实施办法

悠悠青山竹 2016-05-25

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《仙桃市城镇医疗保险制度实施办法》已经2014年12月16日市人民政府常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市长　周文霞

2015年1月6日

仙桃市城镇医疗保险制度实施办法

第一章　总　则

第一条　为了完善我市城镇医疗保险政策体系，保障广大城镇人员基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　本办法所称城镇医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制，根据财政、用人单位和个人的承受能力而建立的保障城镇人员基本医疗需求的社会医疗保险制度。城镇医疗保险包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。

第三条　仙桃市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）主管全市城镇医疗保险管理工作。仙桃市医疗保险管理局（以下简称市医保局）具体负责我市城镇医疗保险组织实施和日常管理工作。

市财政、卫计、民政、教育、审计、监察、物价、统计、食药等部门依据各自的职责，共同做好有关工作。市城镇医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称市医保“两定”机构）配合做好有关工作。

第四条　本市城镇职工医疗保险的参保对象为：

（一）城镇用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、驻仙单位、个体经济组织的职工；

（二）在法定工作年龄（年满16周岁，男未满60周岁，女未满55周岁）内，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

第五条　本市城镇居民医疗保险的参保对象为：

（一）城镇非从业居民；

（二）不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的大中小学和幼儿园学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童；

（三）国有农牧渔良种场的居民；

（四）在城镇学校就读的农村学生、长期进城务工农民工及非从业家属、城市规划区内的失地农民一般可以参加城镇居民医疗保险，但参加城镇居民医疗保险后不再参加新型农村合作医疗。

第二章　基金筹集

第六条　参保单位基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为缴费基数，原则上不得低于全市上年度社会平均工资。

参保单位基本医疗保险费按以下标准缴费：

（一）城镇职工基本医疗保险费率为9%，其中在职职工用人单位缴纳7%，个人缴纳2%。退休人员由用人单位全额缴纳；在职职工个人缴纳的部分由用人单位代为扣缴，按月或按季缴纳。

（二）困难企业职工由单位按6%的费率缴纳，个人不缴费。

第七条　国家公务员（含依照国家公务员法管理的事业单位人员）在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，可享受国家公务员医疗补助。国家公务员医疗补助费由用人单位按月或按季度自愿缴纳，缴费费率为4%。

其它有条件的用人单位也可参照国家公务员医疗补助办法执行,或按照一定额度自愿缴纳补充医疗保险费。

第八条　灵活就业人员以上年度社会平均工资作为缴费工资基数，按9%的费率由个人按年度缴纳基本医疗保险费。其医疗保险待遇比照参保职工。

第九条　城镇居民筹资标准设两档，可根据经济状况自由选择：

（一）一档筹资标准为每人每年90元，各类大中小学校在校学生、少年儿童及其他18周岁以下居民，按一档缴费。

（二）二档筹资标准为每人每年190元，低保对象、重度残疾人执行二档筹资标准，由政府全额补助，个人不缴费。

城镇居民由各镇办、社区（村）居委会组织集体参保，居民也可持身份证和户口簿，直接到所在社区居委会、当地人力资源和社会保障服务中心或市社保综合服务大厅申请参保。

第十条　大病保险费按以下标准筹资：

（一）城镇职工每人每年216元，由用人单位承担，与基本医疗保险费一并缴纳，灵活就业人员的大病保险费由个人按年度缴纳。

（二）城镇居民每人每年35元，个人不缴费，从城镇居民医保统筹基金中划拨。

大病保险费的划拨使用和承办大病保险的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等按国家法律法规和上级政策规定执行。

第十一条　城镇职工基本医疗保险费、城镇居民医疗保险费和大病保险费的缴费比例和筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和城镇医疗保险基金运行情况适时调整。缴费比例和筹资标准确需调整的，由市人社局提出调整方案，报市政府批准后向社会公布。

第三章　医疗保险待遇

第十二条　参保职工为其建立个人帐户，用于市内“两定机构”发生的门诊费用。

个人帐户内医疗保险费按以下比例划入：

（一）个人帐户金额：参保职工当月缴费工资基数×划入比例。女性55周岁（含）、男性60周岁（含）以下为3.2%；女性55周岁、男性60周岁以上为4.5%。参保职工年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，当年内其个人账户划入比例不作变动；

（二）国家公务员医疗补助费的50%；

（三）原按50元/月一次性缴纳医疗保险费的退休人员为15元/月。

个人帐户的本金和利息属于个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保人员工作调动时，其个人帐户结余额可随同转移。

第十三条　参保居民的普通门诊、一般诊疗费按以下规定支付：

（一）在“两定”机构发生的普通门诊费用，累计金额在90元以内的全额由统筹基金支付；在市内二级及以下定点医院或门诊就医的，超过90元的按50%比例支付，每人每次最高支付20元。每人每年累计最高支付限额为500元。低保人员在我市惠民医院享受优惠减免后，再按上述规定支付。

（二）实施国家基本药物制度的卫生院按每人次10元标准收取的一般诊疗费，参保居民自付3元，居民医保基金支付7元，村社卫生室按每人次5元标准收取的一般诊疗费，参保居民自付1元，居民医保基金支付4元，居民医保基金支付部分计入年度封顶线，不计入参保居民门诊统筹单次报销限额。参保职工的一般诊疗费由医保统筹基金支付，并计入基本医疗保险年度累计封顶线。

（三）参保人员的普通门诊费、一般诊疗费每人每天或一个疗程只能享受一次统筹支付待遇。

第十四条　参保人员的住院医疗费用从统筹基金中支付。起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的按下列办法支付：

（一）一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。一个保险年度内二次及以上住院的，起付标准减半。无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院的，不设起付标准。低保人员在惠民医院住院的，起付标准为100元。国家法律法规和上级政策关于住院起付线标准有新规定的从其规定。

（二）甲类药、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，参保职工分别按90%、85%、80%、70%的比例支付；参保居民按二档筹资标准参保，分别按85%、75%、70%、60%的比例支付；参保居民按一档筹资标准参保，支付比例分别下降5%。乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5%。

（三）体内置放（换）国产材料费，市内医院和转市外医院住院的，参保职工分别按50%和45%的比例支付，参保居民的支付比例分别相应下降10%。体内置放（换）国外材料的，材料费用减半后按上述比例支付，减半部分不计入按政策自付年度累计范围。

（四）使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为10000元，超额费用由个人自费，不计入按政策自付年度累计范围。

（五）在透析期间符合规定的医疗费用，参保职工在市内医院按80%比例支付，转市外医院的按70%的比例支付，参保居民的支付比例分别相应下降10%。

（六）住院治疗期间的普通床位费，50元以内费用比照甲类药规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位费参保职工按60%比例支付，参保居民按50%比例支付。

（七）参加了公务员医疗补助的，其基本医疗保险最高支付限额范围内的住院医疗费用，按比例个人自付的部分再支付40%。

（八）受到无第三方承担责任的意外伤害的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围，参保职工每人每年最高支付限额为15000元，参保居民每人每年最高支付限额为8000元，超过限额的部分不计入自付费用年度累计范围。

（九）参保居民符合《中华人民共和国婚姻法》、《湖北省人口和计划生育条例》等规定生育的，其住院分娩发生的医疗费用每例按600元标准支付。

（十）按一档缴费的各类大中小学在校学生、少年儿童及其他18周岁以下居民，享受二档待遇。

（十一）因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救的医疗费用，纳入此次住院统筹基金支付，因抢救无效死亡的，门诊费用按住院费用支付。

第十五条　对参保人员患有的27种特殊慢性病实行门诊限额支付。

（一）具体限额标准。高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、重症肌无力：参保职工960元/年、参保居民800元/年；

慢性重型肝炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病：参保职工1440元/年、参保居民1200元/年；

心脏置换瓣膜（或支架、起搏器植入）术后、强直性脊柱炎、艾滋病、脑瘫、癌症、血友病、白血病、再生障碍性贫血（可治愈）：参保职工2160元/年、参保居民2000元/年；

脑出血：参保职工1200元/年、参保居民800元/年；

系统性红斑狼疮：参保职工2160元/年、参保居民1800元/年；

慢性肾功能衰竭氮质血症期：参保职工2160元/年、参保居民1200元/年；

器官移植抗排：参保职工36000元/年、参保居民6000元/年。

（二）纳入特殊慢性病门诊范围的参保人员，可选择相应的特殊慢性病定点医疗机构就诊，限额标准内的费用由统筹基金支付，超额部分由患者个人承担。

（三）在限额标准内的费用平均分解到每月使用，当月的限额费用不可累计结转到下月使用；新纳入特殊慢性病门诊范围的参保人员，自次月起享受相关待遇；住院当月不享受特殊慢性病待遇；参保职工个人帐户金额未使用完的，不享受特殊慢性病待遇；享受特殊慢性病待遇的参保居民，不再享受普通门诊统筹支付待遇。

第十六条　参保人员的住院及特殊慢性病门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为10万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，住院及特殊慢性病门诊医疗费用从大病保险费用中列支。

第十七条　参保对象在基本医疗保险支付后，政策范围内的个人自费部分再由大病保险按下列规定进行支付：

（一）参保职工个人自付费用年度累计超过上年度城镇职工平均工资60%的部分，在5万元以下的（含5万元），支付比例为55%；5—10万元的（含10万元），支付比例为65%；10万元以上的，支付比例为75%。

（二）参保居民个人自付费用年度累计超过8000元的部分，在3万元以下的（含3万元），支付比例为50%；3—5万元的（含5万元），支付比例为60%；5万元以上的，支付比例为70%。

第十八条　用人单位以低于全市上年度职工平均工资作为缴费工资基数的，其参保人员住院医疗费用和大病医疗费用支付比例为：规定报销比例×单位实际月人平缴费工资基数/上年度社会平均工资。

第十九条　每年12月31日为居民参加下年度居民医保的截止日期，自下年度1月1日起享受居民医保待遇。外出务工居民缴费时间可延长至参保年度2月底，自3月1日起享受居民医保待遇。新增参保单位和单位新增参保人员自缴费当月起满3个月后可享受医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇、慢性病门诊待遇和大病保险待遇。

新生儿可凭医院出生证明和户口本随时办理城镇居民医保。出生后3个月办理并缴费的，出生之日起享受居民医保待遇；超过3个月办理的，自缴费次月起享受。

第二十条　参保职工中断缴费在2个月以上6个月以内的，暂停基本医疗保险和大病医疗保险待遇，若在此期间补缴所欠费用的，计算连续参保年限，但不支付在此期间发生的医疗费用；中断缴费超过6个月的，视为断保，再次参保视同重新参保。

第二十一条　用人单位职工和灵活就业人员参加城镇职工医疗保险，累计连续缴费达到30年，且达到法定退休年龄的，不再缴费，享受城镇职工医疗保险各项待遇。

第四章　医疗管理及费用结算

第二十二条　参保人员在市内定点医疗机构住院的，入院时须持社会保障卡（医保卡或身份证）办理住院登记，出院时直接在前台结算医疗费用。

第二十三条　参保人员因病需转市外住院的，持社会保障卡（医保卡或身份证）、诊断证明、检查资料到市医保局办理转诊手续。急、危重病人可先转院，然后在3日内补办转诊手续。

第二十四条　参保人员转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院前台办理医疗费用结算手续；在市外非联网结算定点医院住院的，医疗费用先由本人垫付，在治疗结束后持住院通知单回执、病历首页、住院费用发票、费用清单、出院小结等有关单据到市医保局报销医疗费用。

第二十五条　参保患者自行要求转外住院的，或转诊到市外非定点医院住院的，住院医疗费用支付比例下降10%；

在省内联网结算定点医院住院而不在医院前台办理费用结算手续，自行回市医保局结算的，住院医疗费用支付比例下降10%；

不办理转诊登记手续直接到市外医院就诊的，住院医疗费用支付比例下降30%；

长期异地居住人员因病住院不按规定向市医保局报告或不在本人确定的异地定点医院就医的，住院医疗费用支付比例下降20%。

第二十六条　长期异地居住的参保人员需在市医保局办理长期异地居住手续，因病需住院治疗的，在入院前将住院证、身份证传真到市医保局登记。

在市医保局办理了长期异地居住手续的参保人员，其住院医疗费用凭异地医疗机构的病历首页、住院费用发票、费用汇总清单、出院小结等有关单据，由市医保局根据居住地医疗机构等级按规定支付。长期异地居住的参保职工的门诊医疗费用凭异地医保“两定”机构的医药费用发票，在年底从本人个人帐户中支付。

第二十七条　参保人员申报特殊慢性病的，须持二级（含二级）以上医保定点医院的住院病历资料，到市医保局申请，经市医保局初审、专家委员会评审、市人社局备案后可享受相关待遇。特殊病种（如癌症等）每季度评审一次，普通病种（如高血压等）每年评审一次。凡享受慢性病医疗待遇的参保人员，每3年必须重新申报，根据评审结果确定是否继续享受慢性病医疗待遇。

第二十八条　下列费用医疗保险基金不予支付：

（一）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼治疗、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目、诊断设备及医用材料类：应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用；各项科研的药物和仪器的临床验证项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目;各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（四）生活服务项目和服务设施费用：交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、洗理费、门诊煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（五）其他类：住院期间加收的一切保险费;在港、澳、台及国外发生的医疗费用;家庭病床费用;不属于湖北省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围的医疗费用；应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用；应当由第三方负担的医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残的（精神病除外）；因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用；重大疫情灾情发生的医疗费用应由政府统筹解决的费用；按有关规定不予报销的其他费用。

第二十九条　参保人员在住院期间发生的自费费用应征得患者本人或其近亲属同意并签名，凡未经患者本人或其亲属同意签名而发生的，患者有权拒付。

第三十条　离休人员、副县级以上干部、一至六级残疾军人、1953年底前复退到企业工作退休人员等特殊人员医疗保险参照城镇参保职工进行管理，其医疗待遇按照国家、省政府有关规定执行。

第三十一条城镇各类流动就业人员办理异地转移接续城镇医疗保险关系时，建立了医疗保险个人帐户的，个人帐户可一并划转。城镇医疗保险关系转入人员在6个月内办理转移接续手续并连续缴费的，不设待遇享受等待期，计算连续缴费年限，自缴费之日起享受医疗待遇。

已参保的城镇居民在本市内重新就业、被招聘到新的用人单位的，应按规定参加城镇职工医疗保险，连续缴费的，不设置待遇享受等待期。

第五章　基金管理

第三十二条　医疗保险基金实行市级统筹、专户管理，专款专用。统筹基金和个人帐户分开核算管理、互不挤占。

市财政应于每年一季度按实际参保人数结算上年度财政补助资金，并及时将国家和省转移支付专项资金划入医疗保险基金专户。

第三十三条　医疗保险基金应当计算利息。当年筹集的医疗保险基金按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第三十四条　市医保局按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制城镇医疗保险基金年度预算，由市人社、财政部门审核后，报市人民政府批准。年终编制城镇医疗保险基金年度决算，报市人社、财政部门审核，并接受市财政、审计部门的检查和监督。

第六章　监督管理

第三十五条　各定点医疗机构要加强分级诊疗和转诊管理，严格控制市外转诊率和平均住院日，实现市域内就诊率达到90%，三级、二级和一级及以下定点医疗机构平均住院日要分别控制在12天、9天和6天以内。市人社局应每年会同市卫计、财政、食药部门对“两定”机构进行年度考评审定。考评结果与定点医疗机构的年度总额控制指标挂钩，对审定合格的“两定”机构由与市医保局与其签订服务协议，不合格的取消定点资格。

第三十六条　市医保局应当主动公开《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险、生育保险诊疗目录》和《基本医疗服务设施范围和支付标准目录》。有关药品目录、诊疗项目和标准目录内容按国家法律法规和上级政策执行。

第三十七条　参保单位及个人有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，构成犯罪的，移交司法部门处理：

（一）不如实填写参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；

（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（三）将本人的社会保障卡出借给他人使用，或将本人基本医疗保险待遇转给他人享受的；

（四）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，骗取冒领基本医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第三十八条　“两定”机构及医务人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，限期整改，暂停或取消医保定点资格，构成犯罪的，移交司法部门处理：

（一）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）工作失职而存在参保人员冒名就诊、挂床住院的；

（三）重复用药，重复检查，过度医疗的；

（四）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的;