生生读书会丨05.27共读：漫谈瘀血的证治（二）
2016-05-27
国医战队学术中心
天医堂
漫谈瘀血的证治（二）
治疗： 瘀 血是一种有害物质，必须及早驱除为要。《内经》云：“血实宜决之”，是治疗瘀血证的主要原则。具体治法，还应根据疾病的性质、血瘀的程度不同而异。如破 瘀、行瘀、活血、通络等。气滞者，配合理气；体弱者，攻补兼施。至于攻下一法，应从整体情况来考虑，分清标本虚实，掌握正邪消长，加以灵活运用。 治疗瘀血证的方药很多，其中仲景之方应视为规范。孙思邈、叶天士、王清任、唐容川所立之方，均为近代医者所常用。晩近张锡纯、章次公等医家，以虫剂搜剔瘀血，也值得学习和研究。 仲景治疗瘀血的方剂，约分为三类：一、气滞血阻，宜理气活血通络法，可用旋复花汤。二、血凝成瘀，宜理血祛瘀法，轻剂为桃核承气汤，缓剂为桂枝茯苓丸。三、干血沉积，宜破积逐瘀法，可用下瘀血汤、抵当汤（丸），或大黄?虫丸等。 《千 金方》治瘀血用耆婆万病丸等。《医林改错》治瘀血划分部位，制五逐瘀汤，功效颇著。张锡纯用祛瘀方法治痨瘵，有独到之处。他认为瘀血在脏腑者，轻者以扶助 正气为主，祛瘀为辅；剧者则逐瘀之力应峻。立理中汤（丸）等方，特别是理中丸，对慢性顽疾属瘀血者，颇有奇效。其方为：黄芪、当归、知母、桃仁、生三棱、 生莪术、水蛭，可随症化裁。又制活络效灵丹，能止痛生肌，对子宮外孕有良效。 衄血者，属上焦瘀热，宜犀角地黄汤；久衄不止，时发时愈，多属寒，宜《金匮》柏叶汤或甘草干姜汤。心下痛，手不可近，既往有呕血史者，是中焦瘀血，宜桃核承气汤。脐腹微肿而大痛，屎虽鞭，大便反易，色黑者，是下焦瘀血，宜抵当汤。 瘀血心痛， 中脘死血痛，此证脉必涩，口中作血腥气，饮下作呃，宜手拈散，方用玄胡、五灵脂、草果、没药，各等分为末，温酒下6克，加桔梗更佳。胃气虚弱，不能行其药 力者，加人参6~9克，取相畏之味，激其性以搜血，日本汉医多用之。壮盛者宜下之，用代抵当汤，其方：大黄12克，芒硝3克，炒桃仁6枚，当归尾、生地 黄、山甲珠各3克，肉桂1.5克，水煎服，加干漆灰尤妙。虚弱者须补而兼行，用四物汤加桃仁、山甲、肉桂、莪术、降香之属。 瘀血咳嗽。 咳嗽之由于瘀血者，前后心胀，喉中有血腥气，气口脉涩。试以热姜汤呷之，作呃者即是。宜平胃散合越鞠丸如韭叶，童便消伐之。若气竭肝伤，咳唾血腥者，宜四 乌鲗骨一藘茹丸。若损伤瘀积在胃，不时吐血，面槁色滞、脉多弦涩者，当先服百劳丸。其方：炒当归、乳香、没药各30克，人参60克，大黄120克，桃仁 140枚，虻虫140枚（去足翅），水蛭140枚。为末蜜丸，如梧桐子大，每服15~30粒，百劳水送下。以下恶血为度，食白粥百日后，服异功散调补。 瘀血胁痛。此证多因挫闪或气郁日久所致。大便时黑，胁下刺痛，宜复元活血汤。此方对其他部位因跌扑损伤而致疼痛者，如脑震荡后遗症等亦验。 瘀血腰痛。此证痛若刀刺，大便黑，小便黄赤或黑，日轻夜重，脉涩，宜调荣活络饮。其方：酒军、牛膝、归尾、桃仁各6克，赤芍、红花、羌活、生地各3克，川芎4克，肉桂1.5克，地龙3克。食前温服。或用桃红四物汤加牛膝治之亦效。 瘀血膨胀。 膨胀之由于瘀血者，常见于肝硬化腹水等。此证腹露青筋，或手足有红缕赤痕，小便自利，大便色黑，脉芤涩者，常用《金匮》下瘀血汤治之。早期肝硬化，大黄? 虫丸有效。轻者，宜散血消肿汤，方用：当归尾4克，五灵脂、官桂、乌药、炙草、木香各1.7克，川芎4克，半夏、莪术各2克，紫苏1克，砂仁3克，生姜5 片，水煎服。重者，宜抵当汤去水蛭加樗鸡（即红娘子）作丸，空腹日服1~3克。体虚不任下者，宜琥珀人参丸。其方：琥珀15克，人参、五灵脂各30克，肉 桂、生附子各15克，苓赤、川芎、沉香、山甲各9克，共为末，浓煎苏木水为丸，每服6克，早晩各1次，温酒送下。若下焦久瘀血，而少腹胀大，面黧黑，可用 耆婆万病丸。 温热病，挟血结而神昏者，属瘀热迷乱心神。 瘀血在上焦者， 属心包络，症必脉细肢厥，胸痹痛厥，曰“血结胸”，法宜横开旁达，四逆散合白薇汤治之。此乃何廉臣验方，用鳖血炒柴胡4克、赤芍6克、枳实4克、归须4 克、白薇15克、西洋参3克、甘草梢2.5克。绛通3克，水煎服。甚者，厥证返魂丹（飞片砂、明雄黄、生玳瑁、麝香、白芥子各8克，熔安息香为丸）5粒， 童便化下。 瘀血在中焦入脾络者，症必脘痛串胁，肢厥脉涩，其胀痛在右胁居多，曰“脾胀”，宜沈月光和血逐邪汤。方用：鳖血柴胡、荆芥穗、制香附、苏梗、大艽各4克，川朴、枳壳各3克，川芎2.5克，益母草、泽兰各9克，绛通3克，生姜0.8克，水煎服。重者加鳖甲煎丸12~15克。 瘀血在下焦者， 属肝络冲脉，症必左脉弦涩，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂，治宜宣气解结，透络通瘀，方用加减小柴胡汤：鳖血柴胡4克、子芩4克、半夏4克、桃 仁9克、生地15克、犀角2.5克、楂肉9克、丹皮6克、炙草2克、生姜1片，水煎服。若延久而变肝胀血患者，治宜开郁通络，用徐氏《医学举要》新加绛复 汤：旋复花9克（包煎）、新绛4克、桃仁4克、柏子仁9克、青葱管5寸（切碎）、归须4克、乌贼骨9克、茜草2.5克，炒元胡3克、川楝子3克，水煎服。 薛瘦吟《医赘方》开郁通络饮亦佳。方用：香橼皮4克，蜣螂6克、通草3克、佛手1.5克，先以丝瓜络1枚、路路通10枚、生苡米24克，煎汤代水，薛氏 云：“膨胀证，温邪入络居多，消滞利水，徒伤气分，焉能奏功？用此方加减出入，自能奏效”。此说确有道理。治此病，消滞莫如六曲、内金，达下莫如车前子， 降气莫如苏子、川贝。 痰血互结， 可用《医宗金鉴》开郁正元散：白术、青皮、香附、山楂、海石粉、桔梗、云苓、砂仁、元胡、麦芽、甘草、六曲各15克，共为粗末，每用30克，加生姜3片， 水煎。此散健脾消食，化痰理气，专治痰饮食积搏结气血，而成瘕聚。此外，抵当丸、桃仁承气汤合逍遥散加味，亦可选用。处方：桃仁、当归、赤芍各9克，川军 3克，风化硝3克，官桂、炙甘草、柴胡各1.5克，白术2.5克，赤芍6克，薄荷1.2克，细辛1.1克，炒蝼蛄10只（研末包煎）。 若瘀血夹毒攻心而昏迷者，名曰“血闭”。 其证类有三：一为温毒烁血，血毒攻心，法宜峻下，方如桃仁承气汤、下瘀血汤。一为产后结瘀，血毒攻心，宜徐灵胎黑神丸（药店备有成药）。一为溺毒入血，血 毒攻心，甚或上脑，其症极危，方用导赤泻心汤：川连3克、青子芩4克、生山栀4克、知母4克、西洋参3克，茯神6克、益元散9克、麦冬3克。水煎，服时先 冲入犀角至宝丹1丸。 附：犀角至宝丹：白犀角15克、羚羊角1.5克、郁金9克，琥珀9克、炒山甲6克、辽细辛9克、蟾酥1.5克，辰砂15克、玳瑁15克，射香3克、血竭9克、西红花15克、桂枝6克，丹皮9克，为末，猪心血为丸，金箔为衣，每丸重1.5克。成人每服1丸，小儿减半。 治瘀血用药法： 仲 景治瘀血，按轻重分别用药。治肠痈则桃仁与凉血泻火之牡丹皮相伍，更以泻热通瘀之大黄以下之。治妇人经血病，用桂枝茯苓丸，桃仁、丹皮行血疏瘀，消除子宮 瘀血，用芍药止痛、茯苓利水、桂技降冲逆，故能治疗停经瘀血不去之漏下。以上为瘀血之时日短而病轻者，故只用桃仁、丹皮之类足矣。 若瘀血在脐下，结而不流，以至血闭，则用桃仁配以?虫等噬血之品以化之。更用大黄涤荡而下之，此下瘀血汤之功用也。日人汤本求真云：“本 方证之瘀血块，密著于脐下之腹底，按之则有抵抗压痛，往往为知觉过敏，不能触诊。以此可与其它瘀血证鉴别，可代刮宫治疗”。若小腹硬满，小便自利，发狂善 忘，或经水不利者，用抵当汤（丸）。此治久瘀之方，方中水蛭、虻虫主逐瘀血，破下血积，通利血脉及九窍，能溶解凝固之血，以便输送排泄。柯琴谓：“蛭，昆 虫之巧于饮血者也；虻，飞虫之猛于饮血者也。并用水陆之善取血者攻之，同气相求耳。更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒以荡涤邪热，此等方是治瘀血之重一等 者”。 若瘀血已凝成痞块，甚至肌肤甲错，羸瘦腹满，静脉突起，非草木之品所能胜任，亦非一、二峻烈之品所能骤下，必须用水蛭、虻虫、蛴螬、?虫、鳖甲、蜣螂等破积逐瘀之品，合成丸剂假以时日以攻下之，如大黄?虫丸、鳖甲煎丸，是疗血瘀重证而又顽固者之剂。 下面就理血药之性质而分述之： 通经活络行血药：茜草、路路通、丝瓜络、银花炭、青葱管、旋复花、丹参、归须等。 攻血泻瘀药：桃仁、灵脂、刘寄奴（破血下血，能止金疮出血）、夜明砂（肝经血分药，泻血消积明目）、天仙藤（活血消肿，治气血不通）、紫荆皮（活血行气，入肝经，胜热泻结破瘀）。 破瘀搜剔药： 蜈蚣（入肝经，可升可降，去风邪，散血结）、?虫（去经络之瘀血，其攻窜之力与山甲无殊，治诸般损伤），水蛭（攻除死血）、虻虫（可下胎在顷刻间）、蚯蚓 （凉血化瘀通经止痉）、蛴螬（治胁下血结，瘀血在胸胁不去）、樗鸡（即红娘子，入厥阴肝经，行血化瘀力大，但有毒）、鳖甲（治胁下坚、为益阴除热散血结之 品）、蜥蜴（即石龙子，治石淋下血，能滑窍破血）。 通血利尿药： 赤苓、车前子、冬葵子、通草、防已、萹蓄、楝子、蝼蛄（通利大小便，有利肾之作用，雄者去足翅）、山甲（专攻行散，通经络，达病所，为走窜之品，并可通经 血下乳，凡风湿冷痹，周身强直，痛下可忍者，于五积散中加入本品及全蝎良）、蜣螂（堕胎，通二便，有推陈致新之力，去足翅，为末，热酒服，勿置水中，令人 吐。） 消瘀温化药：三棱、莪术、刺蒺藜、月季花。 消瘀清化药： 赤芍、紫葳花、赤小豆、生蒲黄、土茯苓、鸡白、荸荠草、白桃花、芦荟、干漆、紫檀、苏木、泽兰叶（入肝脾二经，苦能泻热，甘能和血，辛能散郁，香能舒脾， 为行血消水之品，且其性补而不滞，行而不峻，养血调经）、白薇（清虚火，除烦热）、紫草（凉血、通九窍，可升可降）、降香木（内服行血破瘀，治虚损吐血， 血色不鲜者，外敷可止血定痛）。 以 上所列，只是临床上较为常用的治瘀血证法则。若有热陷心包，与血相搏，神昏谵语，皮肤、口颊粘膜、眼结膜出现瘀点，用清热凉营开窍之药无显效者，可于煎剂 中加入桃仁、红花，送服至宝丹、神犀丹，常获良效。又如心悸怔忡之属瘀血者，可用桃仁、红花，水蛭、三棱等品，配以枣仁、柏子仁、丹参、远志，是为养心祛 瘀之法。癫狂证因于瘀血挟痰者，可于祛瘀涤痰药中加入生铁落等，是为镇心涤痰之法。和合得当，临床疗效方著。 |
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