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自身免疫性肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是由抗粒 - 巨噬细胞集落因子（GM-CSF）抗体导致的疾病，日本独协医科大学临床免疫部门的 kurasawa 等对一例系统性红斑狼疮（SLE）相关 PAP 病病例进行了报道，展示了治疗 PAP 的新方法。该病例发表在 2016 年 2 月的 Lupus 杂志中。 日本女性患者，26 岁。因光过敏、面部蝶形红斑、关节炎、血小板减少，ANA 和 anti-RNP 抗体阳性诊断为系统性红斑狼疮。患者两个月前出现咳嗽、活动时呼吸困难。胸片提示肺泡蛋白浸润，诊断为 SLE 合并间质性肺炎，并服用大剂量的激素、环孢素、静脉用环磷酰胺。 病情加重转入日本独协医科大学附院。进一步的检查，CT 提示「铺路石」样改变，支气管 - 肺泡灌洗液呈乳白色，病理发现肺泡充满嗜酸性物质，血清抗 GM-CSF 抗体阳性，诊断为自身免疫性 PAP。由于患者同时存在真菌感染，停用免疫抑制剂并将激素剂量减少以改善呼吸症状和肺部浸润。 入院六个月后患者再次出现咳嗽、呼吸困难伴有肺部浸润进行性加重，表明 PAP 症状加重，全肺灌洗可以暂时缓解她的症状，但是每次灌洗 1~3 个月后症状会再次出现甚至加重。所以虽然进行了反复的全肺灌洗，但患者呼吸系统症状仍进行性加重，并需要连续吸氧。 全肺灌洗开始两年后，患者开始服用利妥昔单抗 (365 mg/m2)，治疗四周后患者外周血 CD19 细胞明显减少，免疫球蛋白无下降，呼吸系统症状和肺部浸润好转。图 1 中 a 为治疗前，b 为治疗三个月后。服用利妥昔单抗六个月后患者日常生活不需要吸氧，并且重新开始工作，狼疮病情控制良好，血清补体、C 反应蛋白、自身抗体水平均没有明显的变化。这是利妥昔单抗治疗结缔组织相关性 PAP 有效的首次报导。
kurasawa 等发现利妥昔单抗治疗后血清抗 GM-CSF 抗体水平并没有下降，进一步检测 GM-CSF 抗体中和活性，发现治疗前后的血清均可以抑制中性粒细胞表现 CD11b 的表达，由此推断利妥昔单抗并不是通过降低血清抗 GM-CSF 抗体的中和活性来治疗 PAP 的。然而也有文献报道利妥昔单抗治疗可以减少肺部抗体的水平。 总之，利妥昔单抗可能通过调节引起 PAP 的淋巴细胞和 / 或巨噬细胞的功能改善 PAP，而不是减少自身抗体的水平，但是具体机制仍有待进一步证实。虽然机制仍不明确，但是利妥昔单抗很可能成为结缔组织病相关的自身免疫性 PAP 的有效治疗手段之一。 |
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