何丽冰答疑：从临床实践看降压药物的联合方案

1.为什么低压较高的高血压用降压药后效果不明显？

高血压的病人实际上有低压高的，一般都是见于宾客年轻的病人，他主要是跟他的交感神经兴奋有很大的关系，特别是有些压力大，精神紧张等等，为什么用这个降压药物效果不好，因为我不知道你这个病人像你们在临床中是应用高血压药是用哪一方面的药物，因为我们一般对于这一类舒张压，就是低压高的病人，我们很多时候因为他是属于精神压力大，还有交感神经兴奋，我们都是用一些修改紧张素的酶的抑制剂，还有像ARB、ACI等等这一类，还有β受体阻滞剂，都是用这一类的药物，我觉得这一类的药物对舒张压高的病人的患者，那个效果降压都还是不错的。

2.哪类药降低压效果比较好？有没有一些推荐？

实际上降压效果好不好，我们都不是说一律而言的，一概而言的，我们一般是按照指南的推荐，有五大类型，但是一般来说也有些区别，哪些病人用什么，最主要我们还是要个体化，根据每一个病人的情况不一样，所使用的降压药的品种也不一样，比如说一般老年人他们是以收缩压增高为主，我们一般有收缩压高的，一般都是利尿剂了，还有CCB这一类型的，降压效果的比较好，而对于舒张压高的病人，我们很多时候就用ARB、ACI，还有β受体阻滞剂这一类，效果比较好，对于到底是哪一些药品的话就要具体使用起来看病人的降压的效果了。

3.80岁，老年女性，高血压三级，收缩压大于180，舒张压小于60，脉压差大，这个病理的机制是什么？

实际上他底下还有一个问题单纯性舒张压或者收缩压增高的病理机制分别是什么，治疗上各有什么特点，如何选择降压药。实际上这两条都是内容差不多的，刚才在我们的课件当中也都提到，高血压发生的机制在老年人当中是说比较多，收缩压增高为主的。但为什么？这是跟老年人的动脉硬化这个是有很大关系，因为他的动脉的僵硬度增大，对血压的变化就是敏感性这个感受压力的反射感受器的敏感性降低有关的，而年轻的一般舒张压比较高，他们由于交感神经兴奋，所以他们两个发病机制是有点区别的，在治疗上，我们刚才也提到了收缩压高为主的，我们就使用一些CCB、利尿剂等等，降压效果比较好，而舒张压高的话，我们就用一些血管紧张素转化酶的抑制剂，还有β受体阻滞剂这一类对舒张压增高的病人效果都比较好，当然还要根据病人的个体情况要进行个别的治疗的方案。

4.在临床上尤其是基层，指南应用真的没有落实到实处，用药随意性也很强，请问一下主任怎么去改变这种局面，在实质的工作中如何贯彻落实指南？

其实应用方面是由我们医生来掌握的，主要是我们把指南方面的精神要吃透，要掌握好这个指南，因为指南是专家经过了很多的研究，还有循证医学的支持，在国内也好，国外也好都相应的制定了指南，而且不断的推陈出新，指南给我们一个很好的直达的治疗的准则和治疗的手段，所以我们还是要依据指南去应用这个指南，对病人进行治疗，其实基层跟我们上边是没什么区别的，都是要应用这个指南去进行治疗的，主要是我们怎么样分析病人这一块，哪一个病人使用哪一种药是单药治疗还是联合治疗，治疗是哪一类跟哪一类联合比较好，还有在时间上应该什么调整，主要是这一方面，所以在贯彻这方面，指南方面是不难的，而且指南都是从我们大医院也好，小医院也好，指南是一样的。

5.难治性高血压如何调整药物？选药的时候又应该注意哪些问题？

难治性高血压，说难治性实际上是我们还没掌握到它规律，比如说刚才我们那病人就很明显，他开始用了单药治疗还是用的什么，那个效果不明显，用了联合制剂治疗，他效果也不明显，我们把它改成早上用一个ARB的治疗，晚上再加一个CCB，这个病人的治疗效果就已经很好了，达标了，所以我们对于难治性的高血压，我们在具体分析它到底是为什么会难治性，它的存在是什么问题，有些病人有没有长期坚持吃药，有没有吃的时候把那个药给减量，还要看他。另外那个病人有没有存在其他的相关的因素，危险因素，比如说有没有血脂高，有没有糖尿病，有没有等等，但那些我们都要治疗的，还有肾病，还要把那些因素考虑进来，我们治疗起来我们就能够更好的把病人的血压能够降得好。