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作者：姬无力 来源：医学界心血管频道 据韩雅玲教授介绍，新指南在2012版PCI指南的基础上参考了31篇符合我国国情的研究及相关指南的研究证据，增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容，更具临床实用性。与2012版指南相比，新指南主要在早期危险评分系统、血运重建、PCI术中操作和并发症的防治、抗栓及术后管理与随访等方面进行了优化。 一、优化早期危险评分系统 由于早期的EuroSCORE评分系统（2012版 IIbB，2016版IIIC）过高地估计了血运重建的死亡风险，因此被新指南推荐的通过18项临床特点评估院内死亡率的EuroSCORE II（IIbC）评分系统代替。此外，SYNTAX II评分（IIaB）较SYNTAX评分（IB）可以更好地评估4年死亡率，在SYNTAX评分的基础上新增是否存在无保护左主干病变，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面更优，也被新指南推荐。 不过，对于病变既适用于PCI又适于CABG且预期外科手术死亡率低的患者，可以继续采用SYNTAX评分帮助制定治疗决策。 二、血运重建更加强调证据并注重实用 （1）低中危SCAD患者PCI推荐级别增高 新指南建议，针对SCAD患者，应以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据：当狭窄≥90%时，可直接干预；当狭窄＜90%时，应对有缺血证据、或FFR≤0.8的病变进行干预；针对合并左主干和（或）前降支近端病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分和SYNTAX II评分，评估中远期风险，选择合适的血运重建策略。 （2）针对非ST段抬高性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，强调早期诊断的重要性 在无心电图ST段抬高的前提下，新指南推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检验结果（IA），并根据0h和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI： （3）新指南对NSTE-ACS极高危患者2h内紧急造影的推荐级别升高 对于血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变、再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者，均推荐在2小时内进行紧急冠状动脉造影。 （4）继续强调减少时间延误是STEMI患者实施再灌注治疗的关键 新指南建议，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI和初次接触到医院转出时间，从而降低院内死亡风险。 1.对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI的时间缩短至＜90min； 2.对于首诊不能开展急诊PCI的意义，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120min时应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。 结合我国国情，可以请有资质的医生至有PCI设备的医院行直接PCI，但依旧要求FMC至PCI的时间＜120min； 3.如预计FMC至PCI的时间延迟＞120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（IA）。溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加。 三、术中操作 1.手术入路：尽管股动脉径路是PCI的经典径路，但随着技术的发作，目前在我国大多选择血管并发症少、患者痛苦少的经桡动脉径路，在特殊情况下可酌情选择其他适应的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。 2.辅助技术：新指南推荐运用血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）或光学相干断层扫描（OCT）帮助决策： IVUS通常用于造影结果不明显、或不可靠的情况下，对PCI具有重要意义，尤其对于高危病变，可明确支架大小、膨胀是否充分及位置是否准确等； FFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度； OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值。 3.支架选择：对于高再发缺血风险、左主干合并分叉病变和OCT病变的患者，应优先考量应用新一代药物洗脱支架（DES），以降低再狭窄率。 除此之外，新指南不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量的他汀，因为根据亚洲和我国的研究结果显示，PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量。 特殊风险人群抗栓治疗 围术期及术后管理：细化术后管理及随访内容 |
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