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痛风是一种慢性病，降尿酸治疗需长期维持用药，但九成患者不能按规定服药。痛风发病的根源在于高尿酸血症，但并非血尿酸高就会导致痛风、就要用药。痛风急性发作不能只用降尿酸药物治疗，还要同时进行预防性抗炎治疗。 血尿酸增高不等于痛风 痛风病危害很大，首先是痛风本身可引起关节的病痛，二是痛风通常带有一种或多种并发症，常见的并发症主要包括肾功能受损、高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等。 高尿酸血症是痛风的发病基础，但并非是痛风的同义词。大多数高尿酸血症患者不发作痛风，仅5%～12%的高尿酸血症会发展为痛风。对于多数无症状的高尿酸血症患者，不需要长期进行降尿酸药物治疗，对部分高尿酸血症病人用药不要过于积极。需特别强调的是，一般认为每年有两次以上发作，或有痛风石、肾结石、肾损害表现，或经饮食控制、运动等生活方式干预3～6个月，血尿酸仍显著升高者方需要药物来控制。 痛风急性发作别乱用药 痛风急性发作时乱用抗生素，是痛风治疗中最常见、最普遍的误诊误治。痛风发作受累关节（多见于大拇趾、足背）局部常常出现显著的红、肿、热、痛和功能障碍，严重者还可出现发热、血白细胞包括中性粒细胞升高等现象，很容易误诊为局部感染或发炎而用上了抗生素。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般病人即使无任何治疗，亦多可于疾病发作3～10日自然缓解，这常常被医生或病人误认为是抗生素的疗效。 有的患者在疼痛发作后，会按照说明书服用秋水仙碱片治疗：首次1mg，以后每1小时服0.5mg，直至总量达6mg。由于秋水仙碱的治疗量与中毒量非常接近，副作用大，所以这种用法现在已经不提倡了，如需服用也采取小剂量疗法，即首次1mg，1小时后服0.5mg，以后每12小时服0.5mg，效果与大剂量相似，但副作用大大减低。目前，秋水仙碱治疗痛风性关节炎的地位已逐渐被非甾体类药物所代替。 还有些患者乱用止痛药，自行到香港或澳门购买专治痛风的药物（如强骨力等）或所谓的中成药，这些药中常含有激素，大量使用后会出现各种并发症。 降尿酸的同时要预防性抗炎 痛风急性发作时多不能单用别嘌呤醇或苯溴马隆等降尿酸药物治疗，一般需同时进预防性抗炎治疗。尿酸药物无消炎止痛的作用，尿酸急剧下降的时候，会引起关节腔内尿酸溶解，也会诱发急性发作，致疼痛迁延。根据目前国际指南推荐，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎，这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作。秋水仙碱预防性抗炎的用量为每天0.5mg～1mg，安全性较高；预防性抗炎应维持至降尿酸达标后3～6个月。 痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，其防治关键在于慢性维持期治疗。只有控制了血尿酸，才能从根本上控制痛风性关节炎的再次发作和高尿酸血症导致的相关疾病。所以，千万不要关节痛才吃药，不痛时就不吃药。 降尿酸药各有优劣 控制血尿酸水平是防止痛风的关键因素，但对于血尿酸水平较高的患者，单纯通过饮食等药物治疗，往往难以使血尿酸降低到理想水平，大都需要用药。药物有一定的副作用，但是对于降尿酸药物来讲，只要应用适当，密切监测，药物不良反应还是很小的。 降尿酸药物有别嘌醇、苯溴马隆和非布司他，其中别嘌醇是最经典的降尿酸药物，经济实惠，效果确切，剂量可调控。但是，别嘌醇有过敏现象，约2%的人对别嘌醇过敏，其中1%属于严重过敏，致剥脱性皮炎，甚至威胁生命。因此使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因，预期判断患者用药可能出现的风险，或临床使用时慢慢滴定。 苯溴马隆的降尿酸作用也不逊色，尤其中国患者部分人尿酸排出减少，对这部分患者，使用苯溴马隆效果相当好。但肾功能不好或有肾结石者不能用。 非布司他是近年来新面世的药物，其降尿酸作用强，可以快速达标，并且相比别嘌醇，肝肾功能损害风险更低，过敏现象罕见，但价格较高。 降尿酸治疗有标准 痛风治疗是有目标的，对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者，降尿酸治疗的目标为300μmol/L；对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者，降尿酸治疗的目标为360μmol/L。血尿酸浓度越低，痛风石溶解越快，这样可以将关节腔内的尿酸盐结晶慢慢溶解，当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后，并使血尿酸水平持续保持在360μmol/L以下不产生新的结晶，这时痛风就被治愈了。 那么，降尿酸治疗药物应使用多久呢？按照国际指南，降尿酸治疗不应停药，应长期维持。经过积极降尿酸治疗持续达标1年左右，大部分病人可减量到最小剂量维持用药。 有些病人过分强调饮食控制，这实际上是一个误区。人体的尿酸由内源性和外源性尿酸两部分组成，内源性尿酸由机体新陈代谢产生，占总尿酸水平的80%，外源性尿酸占20%，即使饮食控制得再严格也只能解决20%的尿酸水平，相当于60μmol/L～90μmol/L的血尿酸水平。 另外，有些痛风石形成的患者迷信手术治疗，其实手术治疗并不能从根本上解决问题，如血尿酸水平仍很高，痛风石还会形成，且手术切口难以愈合。如把尿酸降至300μmol/L以下，痛风石就有望慢慢变软，甚至吸收掉。 |
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