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郝万山教授讲《伤寒论》笔记21

2016-06-05  醉青YPS
三、厥逆证:
1.厥证提纲
凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。(337)
厥:专指手足厥冷,不指昏厥。
阴阳气相顺接:阴精阳气运行周身,如环无端。外荣四肢,内荣脏腑。
阴阳气不相顺接:阴精阳气不能外达于四末
1.阴精阳气略衰而寒凝;寒厥(少阴病手足厥冷,下利清谷:四逆汤)、血虚寒厥(当归四逆汤):脉因有紧象、虚象。
2.阳气极度虚衰;脏厥(心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭:四逆汤)、寒厥(少阴病手足厥冷,下利清谷:四逆汤):脉为虚象。
3.有形病理产物(水、饮、痰、蛔等)阻滞:蛔厥(上热下寒:乌梅丸)、水饮之厥(茯苓甘草汤)、痰阻胸阳之厥(瓜蒂散):脉为实象、紧象。
4..阳气内郁:热厥(热邪内闭,不能外达,身大寒,反不欲近衣者:白虎汤、大柴胡汤)、气郁作厥(四逆散):脉为实象。
2.热厥:热邪内伏,使阳气内郁而不能外达(厥阴病)
清法用:白虎汤,下法用大柴胡汤。
伤寒一二日,至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥(1.先热后厥,见厥而热不退,这为热厥)(若先厥后热,见热而下利清谷不止,这是寒厥的阴盛格阳),厥深者,热亦深,厥微者,热亦微(2.厥深者热也深,厥微者热也微,儿童多见、感染中毒性休克早期病人),厥应下之(热未成实用清法,热已成实用下法:大柴胡汤,既泻实热,又疏通气郁),而反发汗者,必口伤烂赤。(若用辛温发汗法,则里热上攻,火热上炎)(335)
伤寒,热少厥微(热厥轻微,热郁体内,肝失疏泄,阳气不能外达,原来应有小便短赤),指头寒(为热厥轻证),默默不欲食(气机郁结,肝气郁结,情志不爽),烦躁(郁热扰心,)数日,小便利,色白者(热已解),此热除也,欲得食(肝气疏达,胃气调和),其病为愈。若厥(由指头寒变成厥,热郁加重)而呕(由默默不欲饮食变成呕,肝热犯胃,阳气内郁加重),胸胁烦满者(肝经气郁),其后必便血。(肝经郁热下迫大肠,可考虑用白头翁汤)(339)
伤寒脉滑(里热,但此热未有成实,没有和有形病理产物结合)而厥(热厥)者,里有热也,白虎汤主之。(350)
3.寒厥:少阴阳衰,四末失温(少阴病)
大汗出(肾阳虚,阳不摄阴),热不去(阴盛格阳),内拘急(腹中疼痛),四肢疼(阳虚寒凝,内外俱疼),
又下利(下利清谷),厥逆(寒厥)而恶寒者,四逆汤主之。(353)
大汗(阳不摄阴),若大下利(下利清谷)而厥冷(肾阳虚,四末失温而寒厥)者,四逆汤主之。(354)
4.血虚寒厥
(1)血虚经寒
1.血虚:唇爪不华,面色不华,目涩头晕
2.冷
3.痛
(如冻疮、痛经、疝气痛、少腹部冷痛(合天台乌药散)、四末青紫雷诺氏综合症、巅顶痛)
手足厥寒,脉细(小,阴血不足,脉道不能充盈,肝血不足,四末失养)欲绝者,当归四逆汤(养血散寒,温通经脉)主之。(351)
当归四逆汤方(桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛,汉代的通草实际是木通,故现在都不用木通,用鸡血藤30g,养血通经)
当归三两(辛温) 桂枝三两(辛热) 芍药三两(酸寒) 细辛三两(辛热) 大枣二十五个(甘温) 通草二两(甘平)甘草二两(炙,甘平)
有七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
(2)厥阴经脏两寒:(脏寒用吴茱萸汤,故合两方)
若其人内(相对于351条的经,为肝脏有沉寒痼冷,肝寒犯胃而呕吐)有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。(352)
四逆加吴茱萸生姜汤方
当归二两 芍药三两 甘草二两(炙) 通草二两 桂枝三两(去皮) 细辛三两 生姜半斤(切) 大枣二十五枚(掰) 吴茱萸二升
右九味,以水六升,清酒六升(清纯的米酒,现可用黄酒、醪糟清水代,以增强温经通阳复脉的效果,还有炙甘草汤也用清酒),和煮取五升,去滓,温分五服(分五次吃)。一方水酒各四升。
以上三方,病证并在第六卷内。
(3)冷结膀胱关元致厥(厥阴经中寒凝)
病者手足厥冷,言我不结胸(胸腔不疼、上腹部不疼),小腹满(肝经所过),按之痛者,此冷结在膀胱关元(寒邪凝滞在肝脉,灸关元气海中极,可用当归四逆汤)也。(340)
伤寒脉促(虚数无力的脉象,主阳虚),手足厥逆者,可灸之(阳虚的寒厥可用灸法)。(349)
5.痰阻胸阳之厥(瓜蒂散证):有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达。
病人手足厥冷,脉乍紧(厥冷时脉紧有力,不厥冷时脉不紧)者,邪结在胸中。心下满而烦(心下痞满甚),饥不能食(邪不在胃故饥,邪实阻滞不能食)者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。(355)
6.水阻胃阳之厥(336)
伤寒厥而心下悸(胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达:1.心下悸:胃阳与水邪相搏的表现,2.上腹部跳动,有振水声。3.手脚发凉。注意与下焦蓄水的五苓散区别:口不渴、小便利为中焦停水(73、127),因为水停中焦,没有影响全身的气化,故膀胱气化正常,小便正常,津液能上承)者,宜先治水,当服茯苓甘草汤(即苓桂姜甘汤,重用生姜来温胃化饮消水,吃药同时节制饮食),却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利(若不及时治疗,水邪侵入肠道而作利)也。(336)
7.厥证禁忌:不可下
诸四逆厥者(诸多虚寒厥证),不可下之,虚家(对虚人也同样)亦然。(330)
伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血(血虚寒厥),下之死。
四、下利:
伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣(趋)少腹者(所有下利的先兆),此欲自利也。(358)
1. 厥阴湿热下利(大肠湿热:急慢性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎):里急后重,下利脓血,渴欲饮水
可灌肠或口服
肝经湿热下迫大肠:(临床属于肝经湿热均可用此方:目赤肿痛(加眼科药)、颈淋巴结核炎(加软坚散结药)、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、肝炎、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎)
1. 里急后重:火性急而里急;湿而后重难通,后世加木香等行气药。
2. 大便脓血:湿热腐迫血络
3. 腹中疼痛:湿热凝滞气机
4. 渴欲饮水:湿热互结,津液不化;热盛伤津
热利下重者,白头翁汤主之。(371)
下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)
白头翁汤方
白头翁二两(苦寒) (湿热利要药) 黄连(苦寒) 黄柏(苦寒)(热利,清热燥湿) 秦皮(苦寒)各三两(清湿热、凉血,略有涩性)可加马齿苋30g-50g(清热解毒不伤胃,慢性痢疾也效佳)
右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。
2. 太阴下利:大便稀溏,自利不渴:用理中汤、附子理中汤
3. 少阴下利:下利清谷,自利而渴,喜热饮,饮不多:四逆汤
下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。(366)
下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。(370)
下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。(371)(里虚寒下利兼太阳表证)
下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。(里虚寒兼表证,不可先解表)(364)
4.阳明下利:
下利(燥热下迫而下利),谵语(阳明燥热上扰心神)者,有燥屎也,宜小承气汤。(374)
5.太阳下利:热利:葛根黄芩黄连汤
少阳热利:黄芩汤
虚寒利:桂枝人参汤
6.少阳下利:胆热下迫肠道:大柴胡汤
7..阳气恢复排毒:脾家实,腐秽当去故也。
五、 呕:
1. 肝寒犯胃,浊阴上逆:
吴茱萸汤:病位:肝胃,病性:虚寒
干呕(肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆),吐涎沫(肝胃两寒,饮邪不化,非从胃出,而自口腔生大量清晰的唾液,此为寒饮不化,阳不摄阴故,此唾不是金津玉液,神池水。正常唾少是身心没有放松,情绪紧张,唾液分泌减少的正常表现。此外324条肾虚也可吐唾沫,但无头痛),头痛者(巅顶,肝经与督脉交于巅顶,寒邪循经上扰清窍,常在深夜阴气盛发作或加重),吴茱萸汤主之。(378)
三个症状任何一个症状均可用吴茱萸汤
吴茱萸汤此外两个适应证如下:
食谷欲呕(阳明胃家虚寒,受纳无权)(随吃随吐谓之热;朝食暮吐谓之寒。欲呕:想吐而没有吐为胃寒)者,属阳明也,吴茱萸汤(胃寒之食谷欲呕)主之。得汤反剧者(可能是上焦有热之呕,故用药后加重),属上焦也。(243)
少阴病,吐利(此用吴茱萸汤,提示此吐利是胃寒气逆,升降逆乱,胃气不能降浊,而导致脾气不能升清,故以呕吐为主,才导致的下利。)(而理中汤的下利“自利益甚,呕吐与下利比较以下利为甚,因为病变重点在脾。若少阴寒邪上逆或胸中膈上有寒饮属肾阳虚者,应用四逆汤。)手足厥冷(胃寒气逆,升降逆乱,使人体阴阳气不相顺接,此与少阴真阳衰微(冷过肘膝、末梢青紫,周围循环不良)的持续厥冷不一样,呕吐过后此冷可恢复)(手足厥冷其原因可有:1.阳虚四末失温、2.阴血不足,四末失养;3.病理产物的阻滞:痰、饮、水、湿、3.气机的郁遏等),烦躁欲死(病人痛苦难耐的表现)者,吴茱萸汤主之。(309)
2. 少阴寒邪犯胃
呕(少阴寒邪上逆,胃失和降)而脉弱(正虚),小便复利(阳不摄阴),身有微热(虚阳外浮)见厥者难治。四逆汤主之。(377)
3. 厥阴脏邪还腑,阴病出阳:(或肝热犯胃,胃气上逆)
呕(胆热犯胃)而发热(胆腑郁热,持续发热)者,小柴胡汤主之。(379)
4.生理排毒的反应:
呕家(平素有呕吐病之人)有痈脓(化脓性病灶,毒热内盛)者,不可治(不要用和胃降逆法止吐),呕脓(此吐脓血是机体排毒的方式)尽自愈。(376)
六、 哕:宋以前:呃逆,膈肌痉挛。胃气上逆、肝气上逆、膈肌上逆。宋以
后:干呕
1.胃家虚寒无力以降、虚气上逆:
伤寒大吐大下之,极虚(中气极度虚衰),复极汗出者,以其人外气怫郁(发热脸红好像表气闭郁),复与之水(水疗:1.饮水疗法,如胃中干,少少与饮之(71)胃中津液不足饮水自救,慢慢喝少量的温水2.用水浇浴,让他出汗退热),以发其汗(更伤里气),因得哕。所以然者,胃中寒冷(中焦虚寒之呃逆)故也。(380)
(可用吴茱萸汤暖胃降逆)
2. 旋覆代赭汤:胃虚而痰浊中阻:(161)
3. 实证之呃逆,有形邪气的阻滞于腹部,使膈气不降
(1)水邪阻滞膈气上逆 (2)燥实阻滞膈气上逆
伤寒,哕而腹满,视其前后(小便大便,若小便不利,则为水湿留滞,腹部气机不畅而腹满,膈气不能降,故用五苓散利尿,若寒用真武汤,热用猪苓汤。若大便不通,为燥实内结,用小承气汤通便调畅腹部气机),知何部不利,利之则愈。(381)
七、 预后:
1.自愈:
厥阴病,渴欲饮水(不是消渴,渴不严重,且无心中疼热、饥而不欲食、气上幢心的阳热症状,是寒邪伤厥阴阳气的基础上出现邪退阳复之象,阳气通达欲饮水,以恢复体内的津液,也属饮水疗法)者,少少与之,愈。(329)
下利(一开始脉紧,寒盛伤阳,此下利是阳气恢复驱寒湿外排的现象),有微热而渴(阳气恢复,需要补充津液),脉弱者(脉由紧转弱,提示寒邪退),今自愈。(360)
下利(阳浮而下利),脉数(由紧转数,为阳气恢复,阴病见阳脉者生),有微热汗出(阳气通达,身然濈汗出而解),今自愈。设复紧,为未解。(361)
2.死:
伤寒六七日,脉微,手足厥冷(阳衰四末失温),烦躁(躁烦,躁动不宁,弱阳与阴争,争而不胜,不自知),灸厥阴(现可灸厥阴、少阴,选末端的穴位),厥不还者,死。(343)
伤寒发热(热可见1.热、2.阴胜拒阳、3.寒而阳复,此为2),下利,厥逆(脏厥,可伴有手脚凉、皮肤发凉),躁不得卧者(虚阳外亡),死。(344)
伤寒发热,下利至甚,厥不止者(严重下利而厥逆不回,阴竭阳绝),死。(345)
伤寒六七日,不利,便发热而利(1.可能为阳气的恢复,2.可能为阳气的衰退,发热为阴盛格阳,利为寒湿下注),其人汗出不止(阳不摄阴,真阳外亡,故为2)者,死。有阴无阳(有阴寒邪气,无阳气)故也。(346)
下利,手足厥冷无脉者(阴阳两伤),灸之不温(手足不温),若脉不还,反微喘(肾气虚于下,肺气脱于上)者,死。少阴负趺阳者(太溪脉候少阴正气,趺阳脉:冲阳穴:候脾胃之气盛衰,当寸关尺三部脉摸不到时,查此人有无生机,看胃气,有胃气则生,无胃气则死。趺阳脉大于太溪脉,故生),为顺也。(362)
下利后脉绝(阳脱阴伤),手足厥冷,日卒时(周时,24小时)脉还(真阴恢复),手足温者(阳气恢复)生,脉不还者死。(368)
伤寒下利,日十余行,脉反实者死(胃气应虚衰,而脉反摸上去沉实有力,弹指有力,或为邪气盛,或为真脏脉现,无柔和意,此为真脏脉见)。(369)
3.不死:
下利,寸脉反浮数(阳热上扰,阳复太过),尺中自涩者(阴血被伤),必清脓血(阳复太过,阳热下伤阴络的下利,可用白头翁汤)。(363)
下利,脉沉(病在里)弦(气郁)(肝气郁结)者,下重(湿邪气机不畅)也;脉大者,为未止;脉微弱(邪退)数者,为欲自止,虽发热(此为阳气恢复的发热)不死。(365)
霍乱:霍,忽也。忽转为霍,急疾之貌也。突然发生的。乱:升降逆乱。
突然出现吐泻。感受寒湿暑邪,内伤饮食生冷不洁。可伴有发热恶寒头痛身疼痛等表证,是伤寒类证,与伤寒鉴别。
问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,名曰霍乱。(382)
伤寒之麻黄汤、桂枝汤证见到的呕吐、葛根芩连汤见到的下利不是主证,是兼证,仅仅是阳气抗邪于表,不能顾护于里的表现,故呕利较轻。
而霍乱的呕利非常剧烈,呕利为主证,象现在的急性胃肠炎,但不是西医的烈性传染病霍乱病。
问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?(只要表证起病之初有严重的吐利,可诊断为霍乱,只有发展到邪气入里化热,或邪入三阴有吐利。)答曰:此名霍乱。自吐下(开始就自发的吐利,不是因为药物所致),又利止,复(里气和),更发热也(表邪未解)。(383)
伤寒,其脉微涩者,本是霍乱,今是伤寒,却四五日,至阴经上转入阴,必利,本呕,下利者,不可治也。欲似大便而反矢气,仍不利者,属阳明也,便必硬,十三日愈,所以然者,经尽故也。下利后,当便硬,硬则能食者愈;今反不能食(中阳不足,受纳无权),到后经中(一个自然病程7天为一经,过了七天),颇能食(此指稍稍能食。颇有二意:1.很、甚、多,2.稍微、少、稍稍),复过一经能食(21天后),过之一日(22天),当愈。不愈者,不属阳明(不是单纯的属于阳明胃家虚寒,还有其他意义。)也。(384)
治疗:
1.水邪:五苓散:
2.中阳不足:理中汤、理中丸
霍乱(吐利),头痛,发热(表证),身疼痛,热多(发热明显),欲饮水者(内有水结,津液不化,水液侵自胃肠而吐利),五苓散主之(利小便实大便以治吐利);寒多(里阳虚重,表邪不重,中阳不足,运化失司,升降紊乱,寒湿下注),不用水者(口不渴,与277自利不渴一样)(还应伴有腹中寒),理中丸主之。(386)
理中丸方
人参(甘温) 甘草(炙,甘平) 白术(甘温) 干姜(辛热)以上各三两
右四味,捣筛为末,蜜和丸,如鸡黄大(如今天6颗),以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之。日三服,夜二服,腹中未热,益至三四丸,然不及汤。(还是汤药效果好)汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:
若脐上筑(类扬琴乐器,敲,悸动)者,肾气动也(水气欲乘虚上冲,脾土如拦河大坝,中焦阳虚,下焦水气有乘虚之象)(我见:水在下,不在中焦,故脾无湿可化,不用白术燥脾),去术加桂四两(温补心阳,降逆平冲,脐上悸不用白术)。
吐多者(胃气上逆)(我见:吐多伤津,当胃中津液亏虚时去术,因白术燥故,而生姜可调和气机),去术,加生姜三两。
下多者(脾虚下利),还用术;悸者(阳虚有水),加茯苓二两。
渴欲得水者(健脾利津输布),加术,足前成四两半。
腹中痛者(虚痛则补气),加人参,足前成四两半。
寒者,加干姜,足前成四两半。
腹满者,去术(怕白术阻遏气机,容易引起腹满)(我见:气机阻滞严重时,白术补滞,且化寒湿力弱,使寒湿不易散故),加附子一枚(温阳散寒消阴,加炮附子)。服汤后,如食顷,饮热粥(桂枝汤喝热粥助药力外散,理中汤助药力内温,三物白散助药力下攻,饮冷粥则制约药物辛热毒性)一升许,微自温(要盖被保温,十枣汤养胃气),勿发揭衣被。
3.真阳衰微(脾肾两衰):四逆辈
肾阳虚衰之霍乱:
吐利(肾阳虚衰,火不暖土)汗出(阳不摄阴),发热(阴盛格阳)恶寒(肾阳虚衰,表阳不足),四肢拘急(阳虚四肢失温),手足厥冷(真阳虚衰,四末失温)者,四逆汤主之。(388)
既吐且利,小便复利(吐利小便应该量少,此为阳不摄阴)而大汗出,下利清谷,内寒外热(阴盛格阳),脉微欲绝者,四逆汤主之。(应用通脉四逆汤)(389)
吐已下断,汗出而厥(真阳衰微,阳不摄阴,四末失温),四肢拘急不解(阴阳两伤),脉微欲绝者(阴阳两伤),通脉四逆加猪胆汁汤主之。(温阳,滋阴和阳,又反佐。)(390)
恶寒(表证)脉微(里阳虚衰),而复利(阳虚,火不暖土,腐熟无权),利止(津液被伤,利无可利),亡血也(伤阴液)(阴阳两伤),四逆加人参汤(回阳救逆+补阴液)主之。(385)
三者皆属霍乱病阳衰阴盛之证,故其证治大同而小异。异之所在:四逆汤为真阳虚极,亡阳脱液,但以亡阳为主,临床表现为既吐且利,下利清谷,大汗出,手足厥冷,发热恶寒,小便清长,四肢拘急,脉微欲绝。治可先用四逆汤回阳救阴以摄阴,不效可再投通脉四逆汤破阴回阳。四逆加人参汤证证为阳亡液竭,其证以“恶寒脉微而复利,利止,亡血”为特点。本证虽属亡阳脱液,且有无物可下而下利自止,但并无汗出、四肢逆冷、四肢拘急不解,虽见脉微而未欲绝,说明亡阳不至太重,且阴阳格拒之势未成,故用四逆加人参汤,回阳救逆,益气生津。通脉四逆加猪胆汁汤证亦为阳亡液竭,但其病情较四逆加人参汤证更重,故见“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”等症,治以通脉四逆加猪胆汁汤,回阳救逆,益阴和阳。
4.里和表邪未去:桂枝汤
吐利止而身痛不休者(里和表未解),当消息(斟酌)和解其外(里证刚恢复,不可用麻黄汤),宜桂枝汤小和之(小剂量,虚证兼表故)。(387)
身痛:或见笔记归纳:
一、表寒:
1.麻黄汤:寒郁:身疼痛
2.桂枝汤:虚人兼表,经络袭寒:四肢疼痛
3..新加汤:营气不足而经络虚寒:身疼痛
二、表寒湿:
1.桂枝附子汤:风湿表阳虚,风大于湿(外风湿严重,其人原先有阳虚,故用桂、附)、桂枝附子去桂加白术汤:湿大于风(174)(外风湿已解,内湿(中焦)严重,故用附、术)
2.甘草附子汤:风湿表里阳虚(175)(外风湿内湿都严重,故用桂、附、术)
3.《金匮》麻黄加术汤:寒湿表实无汗
4.《金匮》麻杏薏甘汤:风湿表实无汗
5. 《金匮》防己黄芪汤:风湿表气虚汗出
三.里寒而导致肌肤寒湿
1.真武汤:肾阳虚兼里水,四肢沉重疼痛
2.附子汤:肾阳虚衰寒湿凝滞于肌肤骨节,骨节疼,身痛
5.预后:
吐利发汗,脉平,小烦者(吐利后病已好,但正气不足,新得的虚证,饮食停滞在胃肠而微烦),以新虚不胜谷气故也。(保胃气,节饮食)

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