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对重症监护室中大部分危重症患者进行应激性溃疡的预防已作为标准治疗。在这篇综述中，我们将呈现目前在ICU患者中进行应激性溃疡预防的证据，胃肠道出血发病率以及预防应激性溃疡患者获益和危害的相关数据。危重症患者中消化道显性出血的发生率为大约为5%。多项研究已经发现了一致的消化道出血危险因素，但是不同研究对预防应激性溃疡的指征判定上存在相当大的差异。75%的危重症患者都会进行应激性溃疡的预防，主要是通过质子泵抑制剂来进行。最近一项有关危重症患者中预防应激性溃疡与安慰剂或者无预防者对比的系统评价强调了一个结论：目前缺乏支持对应激性溃疡进行预防的证据。重要的是研究数据还表明预防应激性溃疡可能还会带来包括增加院内感染和心血管事件风险在内的危害。ICU内危重症患者消化道出血的发生率比较低，其对患者预后的重要性尚不明确，而在ICU中对患者进行应激性溃疡的预防却十分普遍。预防应激性溃疡的临床获益与伤害之间平衡尚不清楚，然而其中的确存在临床平衡点。对ICU患者应激性溃疡的预防的临床获益与伤害进行评价的高质量随机对照试验和系统评价是非常有必要的。●危重病患者中消化道出血分发生率较低，并且并不是所有的消化道出血都是由抑酸剂所预防的病变所导致的。● ICU中许多患者均被医生开具了抑酸剂的处方，但这些药是否能预防应激性溃疡的出血尚不得而知。●抑酸剂的应用可能会增加患者肺炎和艰难梭状芽孢杆菌感染的风险，而上述疾病与患者死亡率升高有关。●最近的系统评价未能证实患者使用应激性溃疡的预防药物可以改善临床结局。●应激性溃疡预防用药的收益与伤害目前仍未知，在未有来自高质量的临床试验和系统评价的明确证据前，不应常规对应激性溃疡进行预防用药。ICU中的危重病患者发生应激相关黏膜损伤的风险很高。该损伤发生的病理生理学机制并未完全阐明，但有假说认为应激性溃疡是由黏膜血流减少、缺血和再灌注损伤所导致的，因此其与胃酸分泌的关系同消化性溃疡相比相对较弱。大部分的应激性溃疡的都很表浅，并且没有症状，但是这种溃疡可能会逐渐进展，甚至侵蚀大血管从而导致显性的消化道出血。为了防止危重病患者发生消化道出血，四十多年前人们开始对应激性溃疡进行药物预防。这些年来已有多种药物用于预防消化道出血。最开始,抑酸剂及后来出现的硫糖铝是首选药物,但随着组胺-2-受体拮抗剂的问世，已经可以通过静脉给药对应激性溃疡进行预防。1项1998年的随机对照试验报道称，使用H2受体拮抗剂患者消化道出血的发生率明显低于使用硫糖铝的患者。后来，质子泵抑制剂问世了，现在预防应激性溃疡所开具的处方大部分都是H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。现在，国际指南中均推荐进行应激性溃疡的预防，它已经成为了全世界ICU中大部分危重病患者的标准治疗。然而，近些年来，在危重病患者中进行应激性溃疡预防的证据遭到了人们的质疑，这其中存在着一个临床平衡点。在本篇综述中，我们将呈现ICU中危重症患者消化道出血发生率的及进行应激性溃疡预防的相关数据。文献报道的ICU患者中消化道出血的发生率在2%到5%，该发生率由于不同研究的患者群、对消化道出血的不同定义以及诊断应激性溃疡的难度不同而有所差异。重要的是文献中报道的发病率估计值包括了所有能导致消化道出血的疾病，而不仅仅是应激性溃疡和其他能用抑酸剂所预防的疾病。在一项由Cook等人所进行的队列研究中，通过内镜证实发现仅有不到50%的患者其消化道出血的病因是应激性溃疡，这表明有很多消化道出血并不能通过应激性溃疡预防用药进行预防。最近国际上一项综合重症监护病房队列研究的数据表明，显性消化道出血的发生率为4.7%，而有临床意义的消化道出血发生率仅为2.6%。因此，当前重症监护病房中患者消化道出血的发生率似乎相对比较低。大多数的指南在开具应激性溃疡预防用药处方时会根据患者的低危与高危程度有所分，并且已有几项研究致力于识别可预测消化道出血的危险因素。1994年，Cook等人所进行了一项具有里程碑意义的多中心前瞻性队列研究，该纳入了2252名患者的研究强调了在危重病患者中，机械通气时间大于48小时和凝血功能障碍是患者消化道出血的主要危险因素，目前这些危险因素已被大家广泛接受。然而，几乎一半（48.5%）纳入该研究的患者为心血管术后的患者，这些患者的全因死亡率小于10%。这一数据与当今文献报道的综合ICU患者25-35%的死亡率形成强烈对比。这也能部分解释为什么最近发表的观察性研究未能证实机械通气是消化道出血的危险因素。另外，Cook等人的研究所提出的消化道出血的危险因素，包括急性肾损伤、肝衰竭、急慢性疾病的严重程度和凝血功能障碍已经在最近的研究中被证实。严重颅脑与脊髓损伤、烧伤、长时间的手术、大剂量的皮质类固醇和急性肺损伤同样也被认为是消化道出血的危险因素，但由于相关研究的系统评价与随机效应的误差属于高风险类型，故支持上述结果的证据等级较弱。最后，已有研究表明肠内营养可降低消化道出血的风险。但是，上述结论并未在最近发表的一项系统评价中得到证实，该研究对使用质子泵抑制剂或者组胺2受体拮抗剂预防应激性溃疡与安慰剂或无预防组进行对比的随机对照试验进行了系统评价。尽管没有确切证据证实肠内营养对消化道出血风险的影响，研究表明临床医生在开具或者终止应激性溃疡预防用药的处方时应将肠内营养的影响考虑在内。ICU患者发生消化道出血被认为是一种严重的疾病，据预测其可能导致患者死亡的风险增加1到4倍以及ICU停留时间延长4到8天。最近一项国际队列研究证实了有临床意义的消化道出血与患者死亡率增相关，但是当对患者的年龄、疾病的严重程度、基础疾病经过校正后，上述相关性不再有统计学意义，这表明患者升高的死亡率主要受混杂因素影响。我们需要以死亡率为主要研究终点的高质量随机对照试验对上述研究的发现进行验证。 原文链接：https:///cP7pLF6tZmGw3 访问密码 6de4
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