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稳定型心绞痛属于冠状动脉疾病的一个重要类型，其转归通常可分为两种：1. 稳定型心绞痛逐步恶化，最终发展成为急性冠脉综合征；2. 经过长期干预后转为无症状的冠状动脉疾病。对于稳定型心绞痛的发作期，欧美相关指南中提及在无β受体阻滞剂禁忌证的情况下，无论后续采用何种治疗方式，均应在综合治疗的前提下，强调足剂量应用β受体阻滞剂。然而在中国，β受体阻滞剂的足剂量、长期应用一直是困扰医师的重要课题。绝大多数医师受困于如何在β受体阻滞剂收益和风险间寻求平衡之道，造成该情况的最重要原因是对于β受体阻滞剂风险的过分解读。《门诊》杂志特邀第二军医大学附属长征医院梁春教授分析稳定型心绞痛的综合评定对β受体阻滞剂应用的重要意义。 明确疾病具体分类、制定危险分层策略 冠状动脉疾病可分为稳定性冠状动脉疾病／缺血性心脏病、急性冠脉综合征和心源性猝死等。明确稳定性冠状动脉疾病的分类有助于对治疗进行分类管理。从冠状动脉疾病的治疗方式看，大致可分为两种：1. 血运重建；2. 药物治疗。对无症状、仅有客观缺血依据或症状轻微的低危患者，应先试行药物治疗，而对药物治疗无效或症状频繁出现者需在药物治疗基础上联合介入治疗，以有效控制心绞痛症状，提高生活质量。优化的药物治疗与介入支架治疗对比研究中的心肌缺血范围亚组分析表明：心肌缺血范围大于10％，介入治疗配合药物治疗对患者作用明显。而心肌缺血范围比较小时，介入治疗作用也相对较小。此时，药物治疗对于患者提高生活质量和改善预后有更加明显的作用。对于稳定型心绞痛患者应根据其临床、无创性检查与有创性检查进行详细的评估，并在此基础上进行危险分层。年龄、性别以及伴发的疾病如高血压、糖尿病、外周血管疾病、有心肌梗死病史、心肌肥厚等，均可影响对稳定型心绞痛患者的分层。对不同的分层，应予以不同的诊疗，理论上讲，危险分层越高，药物结合血运重建治疗效果越明显。 明确疾病具体成因、选择合理优质药物 稳定型心绞痛的主要发生原因是：供氧和耗氧的平衡出现问题，是需氧增加导致的心肌缺血缺氧，即心肌缺血源自需求端，而急性冠脉综合征所致的心肌缺血主要是供氧减少，是供应端的供给不足。因此，虽然同是冠状动脉疾病，但是两者在发病原理等方面有着诸多不同。明确了疾病成因后，就应选择合适药物进行治疗。目前，众多稳定型心绞痛患者虽使用硝酸酯类药物能缓解心绞痛症状，但其不能降低患者远期死亡率。从该角度看，β受体阻滞剂更为合适应用于稳定型心绞痛。因为β受体阻滞剂既能缓解心绞痛急性症状、又能降低患者远期死亡率，起到一石二鸟之效。作用机理方面：β受体阻滞剂可以降低患者心率、血压、心室壁张力以及降低心肌氧耗，其作用非常全面，对长期心肌缺血导致缺血性心肌病的病程发生和发展起作用，真正意义上防止病情的进一步恶化。 探求用量不足根源、循证证据促进应用 目前，我国医师应用β受体阻滞剂治疗稳定型心绞痛还有很多不足，究其根本主要体现在认识不足和目标不明确两大方面。相对于ACS患者，稳定型心绞痛的“稳定性”致使医师不能清楚得认识到疾病的严重性。事实上，使用药物治疗稳定型心绞痛更应该被重视，俗语说“防患于未然”，及时应用β受体阻滞剂干预稳定型心绞痛的治疗对于其预后有着非常积极的影响。目标制定方面：应设定靶心率，即55~60次／分。在针对稳定型心绞痛有心梗病史、肥厚性心脏病、外周血管病变、高血压等合并症的情况下，应保证β受体阻滞剂的足量、长期应用，以保证取得良好的治疗效果。 循证证据表明，在稳定型心绞痛发作期，所有无β受体阻滞剂禁忌证的患者均应强调个体化、足量应用β受体阻滞剂，缓解胸痛的同时，尽早达到目标心率。在稳定型心绞痛长期治疗中，注意分层管理，对于射血分数大于40％的患者，根据《2012年 ACCF SIHD管理指南》要求，应用β受体阻滞剂≥3年，剂量应以患者最大耐受量为准。对于射血分数≤40％的患者，根据《2012年 ACCF SIHD管理指南》要求，应长期使用β受体阻滞剂，剂量应以患者最大耐受量为准。具体用量方面，应以相关指南的推荐为准，《ACC 2002年慢性稳定型心绞痛指南》强调β受体阻滞剂的维持剂量为美托洛尔100至200 mg/d。《2006年ESC稳定型心绞痛指南》也推荐了具体的β受体阻滞剂剂量，如琥珀酸美托洛尔缓释片200 mg/d。 稳定型心绞痛患者的药物治疗应强调早期、足量、长期，只有坚持合理应用药物进行针对治疗，才有望使稳定型心绞痛朝好的方向转归，而不是进一步发展和恶化，最终形成急性冠脉综合征，给患者带来严重的不良预后、影响生活质量和远期死亡率。 医师简介 梁 春 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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