尿血

尿血是指血或血块随小便时尿出，多不如血淋疼痛，但有时有轻微胀痛或热痛。其发病部位在肾和膀胱，病因多热。

    尿血在《黄帝内经》上称为“溲血…‘溺血”。《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”《素问·四时刺逆从论》日：“少阴有余病……涩则病积溲血。”汉·张仲景提出“尿血”二字。他说：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”(《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》)。

    【病因病机】尿血一证多因热扰血分所致。热积肾与膀胱为其主因，心与小肠之火下移，损伤脉络，迫血妄行，亦致尿血。其发病原因有三：一是因为酒色欲念，相火妄动，损耗肾阴，阴虚内热，络伤血溢而成尿血。明·张景岳说：“此多以酒色欲念，致动下焦之火而然。常见相火妄动，逆而不通者，微则淋浊，甚则见血”(《景岳全书·杂病谟·血证》)。二是由于烦劳无度，损耗心阴，心火亢盛，移热小肠，迫血妄行而尿血。《医学入门》说：“溺血乃心移热于小肠。”《诸病源候论·血证诸候》日：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”三是饮食劳伤，损伤脾肾。脾伤中气不足，无权通血，血随气陷；肾伤则下元空虚封藏失职，血则妄行而成尿血。

    临床症见小便短赤带血。阴虚火旺则伴耳鸣神疲腰酸；心火亢则伴心烦口渴、面赤舌红；脾肾虚则伴食少神惫、腰酸耳鸣等证。

    【辨证用药】尿血多有热扰火盛，临床有虚实之分。虚者多久病为缓，实者多新病为急，治则不同。

    1．阴虚火盛  治以滋阴清火。方用大补阴丸合二至丸加减。

    处方：知母、黄柏、熟地黄、龟甲、女贞子、墨旱莲。

    方中熟地黄、龟甲补阴潜阳制火；知母上清热润肺，下滋阴润肾；黄柏泻相火以坚真阴；女贞子滋肾养肝；墨旱莲养阴益肾，凉血止血。诸药配伍，共收培本清源之效。

    2．心火亢盛治以清心泻火，凉血止血。方用小蓟饮子。

    处方：小蓟、炒蒲黄、藕节、滑石、木通、生地黄、栀子、当归、淡竹叶。

    本方为导赤散加味组成。方中小蓟、藕节、蒲黄凉血止血散瘀，使血止而不留瘀；滑石清热利水通淋；木通、淡竹叶、栀子清泄心、肺、三焦之火，使之从下而去；生地黄凉血止血，养阴清热；当归和血养血，且有防方中寒凉药太过之用。诸药合用，共收清热泻火、凉血止血、利水通淋之功。

    3．脾肾亏虚治以温补脾肾。方用补中益气汤合无比山药丸加减。

    处方：人参、黄芪、当归、白术、升麻、柴胡、橘皮、熟地黄、山药、  茯神、山茱萸、牛膝、五味子、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、菟丝子。

    本方有补中益气汤和无比山药丸合成。补中益气汤补中益气；无比山药丸是由六味地黄丸加减而成，有补肾温阳固摄的作用。两方合用，共收健脾益气、补肾温阳固摄的作用。

    【典型医案】蒋某，男，63岁。主诉：反复间断尿血2年余，加重3个月。

    病始于5年前，因前列腺肥大并行手术切除，2年前出现血尿，经治疗症状消失。近3个月又出现血尿，住院治疗，用庆大霉素静脉滴注半个月不效。又用甲硝唑l周。行膀胱镜检，诊断为后尿道炎症。遂用环丙沙星，亦无明显进展。经人介绍来诊。

    症见血尿近3个月，经用药对症治疗不效，除血尿外无明显他症，无发热、盗汗、尿频、尿急、腰痛等症状，舌质淡红苔薄，脉弦滑。

    丁甘仁说：“尿血之症，痛者为血淋，不痛者为尿血。”本证之成因，多由“肾阴不足，君相之火下移小肠，逼血下行，小溲带血”(《丁甘仁医案》)。本证为心火偏亢之尿血证。治以滋阴清火，止血利湿。方用小蓟饮子加减。

    处方：小蓟15克，生地黄20克，炒蒲黄15克(包煎)，藕节15克，地榆l5克，茜草l5克，血余炭15克，大黄5克(后下)，灯心草10克，滑石30克(包煎)，淡竹叶l5克。水煎服。

    二诊：上药服l周后，血减少，尿色转黄，舌质红苔薄黄。前方加石韦15克，土茯苓30克，继服。

    三诊：又服药7剂，尿色黄，有时还有血尿。前方加白及l5克，侧柏叶15克，继续服用。

    四诊：又服药20剂，痊愈。

    【附方】

    大补阴丸(原名大补丸)(《丹溪心法》)  组成：黄柏、知母、熟地黄、龟甲、猪脊髓，和蜜为丸。功用：滋阴降火。主治：肝肾阴虚，虚火上炎。

    二至丸(《医方集解》)  组成：女贞子、墨旱莲(一方加桑椹干为丸或桑椹熬膏为丸)。功用：补肾养肝。主治：肝肾阴虚。

    小蓟饮子(《济生方》)  组成：小蓟、炒蒲黄、藕节、滑石、木通、生地黄、当归、甘草、栀子、竹叶。功用：凉血止血，利水通淋。主治：下焦瘀热而致血淋、尿血等证。

    补中益气汤(《脾胃论》)见“发热”。

    无比山药丸(《千金方》)  组成：山药、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝。功用：温阳补肾固摄。主治：肾虚阳衰。

    六味地黄丸(原名地黄丸)(《小儿药证直诀》)  见“咳喘”。