胆囊肿瘤的超声诊断分析

张春凤（广东省中山市黄圃人民医院  528429）
【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0152-01
【摘要】目的  讨论胆囊肿瘤的超声诊断。方法  根据超声表现进行诊断。结论  胆囊腺瘤超声表现不具特征性，主要需与胆囊息肉、黏稠胆汁团、早期胆囊癌进行鉴别；胆囊腔内直径超过20mm的息肉或肿块、胆囊壁局部明显增厚，或弥漫性不均匀增厚，内部血流信号较丰富，均应考虑胆囊癌可能。
【关键词】 胆囊肿瘤  超声诊断
　　1  胆囊腺瘤
　　胆囊腺瘤是最常见的胆囊良性肿瘤，在胆囊切除手术标本中约占4％。其组织来源为胆囊黏膜上皮，病理上分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。其体积较小，一般单发，多圆形，偶见有蒂。腺瘤可有恶变倾向，无蒂者恶变率较高，直径>10mm要警惕恶性可能。
　　腺瘤以女性多见，临床表现多为非特异性的厌油等消化道症状，偶有右上腹不适感，少数合并胆囊炎。
　　1.1超声表现
　　1.1.1 二维超声多为单发，好发于颈部及底部。表现为由胆囊壁向胆囊腔内突起的圆形、乳头状或分叶状中等一高回声团，最大径为l0～l5mm，基底较宽，偶尔有蒂。后方不伴声影且不随体位改变而移动。
　　1.1.2 彩色多普勒超声  胆囊腺瘤内部可见点状血流信号，为低速动脉血流。
　　1.2诊断与鉴别诊断
　　胆囊腺瘤超声表现不具特征性，主要需与以下病变鉴别：
　　1.2.1 胆囊息肉  一般<10mm,基底较窄，有蒂，呈多发性，但较大的息肉与胆囊腺瘤难以鉴别。
　　1.2.2 黏稠胆汁团  可表隔膜高回声，但可随体位改变而移动，内部无血流信号，超声造影可明确鉴别诊断。
　　1.2.3 早期胆囊癌  形状可不规则，呈混合回声，但有时鉴别诊断困难，需手术病理才能鉴别。
　　2  胆囊癌
　　原发性胆囊癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。其致癌因素及发病机制尚未明确，本病常合并胆囊结石及胆囊炎症。胆囊癌好发于胆囊底部，也见于颈部及体部。病理组织学上以腺癌多见，约占80％，未分化癌、鳞癌及鳞腺癌少见。大体形态可分为乳头状型、肿块型、浸润型或混合型。其中，乳头状型为胆囊腔内隆起性肿瘤，早期类似息肉样病变，后期癌肿可占满整个胆囊腔；浸润型则肿瘤局限于胆囊壁内，可导致壁弥漫性增厚，胆囊腔内无明显隆起性病变。胆囊癌转移途径以局部浸润及淋巴转移为主，血行转移少见。局部浸润最常见为肝脏受侵(约占全部转移的60％)。淋巴转移以胆囊周围淋巴结为主。
　　胆囊癌多有胆囊结石及胆囊炎病史，早期多无特殊临床症状，可出现右上腹疼痛、右上腹肿块、黄疸、消瘦、纳差等症状。
　　2.1超声表现
　　2.1.1 二维超声  根据胆囊癌超声表现及其生长类型，声像图可大致分为以下5型。
　　(1)息肉型：为胆囊癌早期表现，好发于胆囊颈部，直径l0～25 mm，呈乳头状或结节状中等偏低回声团，基底较宽，与胆囊壁相连，不活动，后方无声影。

　　(2)蕈伞肿块型：为基底较宽的形似蕈伞状的肿块向胆囊腔内突出，呈低-中等回声，其表面不规整，可单发或多发，也可融合成片，伴胆囊壁局部增厚。本型肿瘤多已浸润至胆囊浆膜下层。
　　(3)厚壁型：胆囊壁弥漫性或局限性不规则增厚，呈低回声或混合回声，内壁不规整，胆囊腔可狭窄变形。本型肿瘤多已侵犯胆襄壁全层，有的甚至已直接浸润肝脏。
　　(4)混合型：较多见，声像图表现胆囊壁增厚，伴息肉型或荤伞型肿块。
　　(5)实块型：为胆囊癌晚期表现。胆囊腔内无回声区消失，被实性肿块占据。肿瘤边缘不规整，与肝脏及周围脏器分界欠清，内部回声不均匀，大部分病例可见结石强回声团伴声影。
　　当胆囊癌侵犯周围组织及发生转移时，还出现以下声像学表现。
　　浸润肝实质及肝内转移灶：浸润肝实质表现为胆囊肿块与肝实质回声分界不清。晚期肝脏内部可见多发转移灶。
　　胆管侵犯：癌可侵犯肝总管引起胆道梗阻，致使肝内胆管普遍扩张。
　　淋巴结转移：胆囊旁、肝门部、胰头周围及腹主动脉旁可见多发低回声结节。胰腺周围淋巴结可融合导致胆总管梗阻扩张，声像图类似胰腺癌，故胆总管梗阻时除了注意胆管、胰腺、十二指肠病变外，也要注意胆囊情况。
　　2.1.2 彩色多普勒超声  早期肿瘤内部可见点状血流信号；中晚期肿瘤内可见较丰富血流信号，可探及高速低阻动脉频谱。有研究表明，将胆囊肿块内探及动脉血流Vmax>20 cm／s作为诊断胆囊癌的诊断指标，其敏感性为95.2％，特异性为87.5％。
　　2.1.3 超声造影  胆囊癌超声造影表现为动脉期肿块较周围肝组织提早增强，增强水平相等或稍高，呈均匀或不均匀增强。造影后期表现为低增强，与正常胆囊壁分界不清。病灶侵犯肝脏时，受侵犯肝组织于动脉期呈不均匀高增强，肝门静脉及延迟期与正常肝实质相比呈低增强，故造影较普通超声能更准确显示肝脏受侵犯的范围。
　　2.2 诊断与鉴别诊断
　　胆囊腔内直径超过20mm的息肉或肿块、胆囊壁局部明显增厚，或弥漫性不均匀增厚，内部血流信号较丰富，均应考虑胆囊癌可能。但小息肉型肿块(直径<20mm)、厚壁型及实块型胆囊癌还需与以下病变鉴别。
　　2.2.1 息肉型胆囊癌应与胆囊息肉、胆囊腺瘤相鉴别。
　　2.2.2 厚壁型胆囊癌应与慢性胆囊炎及胆囊腺肌增生症相鉴别。慢性胆囊炎胆囊壁增厚多较均匀，回声相对较高，内壁较规则；胆囊腺肌增生症在增厚的胆囊壁内可见小暗区。但有时单凭胆囊声像改变较难鉴别，如发现胆管扩张、肝门部及腹膜后淋巴结增大等肿瘤侵犯及转移征象，则对鉴别诊断帮助较大。
　　2.2.3 实块型胆囊癌应与黏稠胆汁团、泥沙样结石、脓液或血凝块、肝脏或结肠肿块相鉴别。胆囊充满黏稠胆汁团、泥沙样结石、脓液或血凝块时，胆囊轮廓仍清楚，胆囊壁连续性好，胆囊内异常回声团与胆囊壁分界清楚，且可随体位改变稍有移动。实块型胆囊癌仍可显示肝主裂由门脉右支根部指向胆囊颈部的强回声线，部分可见内部结石声像，胆囊腔完全消失。而靠近胆囊旁的肝脏肿瘤多可见受压移位的胆囊；结肠肿块内往往内部可见气体回声。
参 考 文 献
[1]贾译清.临床超声鉴别诊断学 1996.
[2]焦明德.田家玮.任卫东.临床多普勒超声学 1997.
[3]周永昌，郭万学.超声医学［M］.第5版.北京：科学技术文献出版社，2002：979.