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《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调，“坚持公共医疗卫生的公益性质，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制”。目前，我国医药卫生体制改革进入了“深水区”，尤其是公立医院改革面临不少困难、问题和挑战。公立医院逐利机制尚未扭转，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，尚需付出更大的努力。 国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记、上海交通大学中国医院发展研究院院长饶克勤表示，公立医院改革的难点和重点在于体制机制，关键点在于建立和完善中国特色现代医院管理制度。十八届三中全会强调要“推进国家治理体系和治理能力现代化”。基于此，上海交大中国医院发展研究院在国家卫生计生委相关司局和上海市卫生计生委的委托下，启动“建立符合国情的现代医院管理制度系列研究”，开展了公立医院补偿机制、支付制度、监管机制、薪酬制度等10个子课题的平行研究工作，衍生出多项成果。为进一步深入理解现代医院管理制度建设的内涵，本刊专访了项目总策划饶克勤。 《中国卫生人才》：您如何定义现代医院管理制度这一概念，该制度的基本内涵和目标是什么？ 饶克勤：制度是节制和规范人们行为的尺度，是人们共同遵守的办事规程或行动准则；现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排，包括宏观层面的政府治理制度和微观层面的医院内部管理制度。 宏观层面的政府治理，涉及到政府如何举办和管理公立医院的问题。主要是明确和界定医院与政府、市场以及社会组织之间的权责关系，以及为了规范权责关系而制定的相关法律法规和制度安排，包括医院所有权或出资人制度、筹资补偿与支付制度、资源配置与组织结构、政府与社会多元监管等。微观层面的医院内部管理，涉及医院的运行机制、建立正确激励和约束的问题，主要是医院人力、财务、设备、技术、信息、管理等方面的规则与章程，如人力资源、财务会计、薪酬待遇、绩效考核、质量与安全等管理制度。法人治理机制（或称法人制度）是实现政府治理与医院内部治理的桥梁和纽带，或相互结合的有效形式，主要是明确和界定医院的所有权、决策权、监督权和经营权及其相互关系（见图）。 现代医院管理制度的目标是建立起以产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学为特征的医院制度，核心是探索在社会主义市场经济条件下，政府与公立医院责权关系和管办分开、政事分开的有效形式；建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制；落实公立医院独立法人地位和自主经营管理权，进而推动我国公立医院的改革与发展。 《中国卫生人才》：现代医院管理制度建立的关键是什么？ 饶克勤：现代医院管理制度的建立取决于政府治理机制的改革与完善，有什么样的政府治理就有相应的医院内部管理制度。目前，政府对医院的行政管理过于微观，使得医院本身无法有效发挥经营管理者的作用。实行管办分离和政事分开，明确政府与公立医院之间在资产、人事、财务等方面的责权关系，其本质要求是将公立医院的微观管理或运行管理权下放给医院本身，政府从而专注于公立医院的宏观管理和行业监督。这既能充分调动医院管理者的积极性，更好地发挥其管理自主权，又能够维护医院所有者的利益和资产收益，满足社会公众的利益和公益性要求。 此外，政府办医职责分散在多部门，由谁作为政府出资人代表不够明确。公立医院筹资渠道多样、筹资方式碎片化，价格背离，未能形成有机整体。如何调整政府多个部门的利益关系，明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，是实行管办分开和政事分开的关键。一些地方如北京、鞍山、镇江等，成立了医院管理委员会或公立医院理事会，作为政府出资人代表，履行政府公益性职责，实施管办分开，进行了探索，值得借鉴。 进行宏观的政府治理机制的改革，主要涉及资源配置、筹资机制、支付制度、监管机制、行为规范等5个方面，以保证政府的所有者职能和行政管理职能。这就需要：第一，落实政府责任、完善财政投入政策。在控制公立医院建设规模、标准的基础上，全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。第二，调整技术服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等收费标准，体现医疗技术服务成本和医务人员劳务价值，理顺医疗服务比价关系。第三，改革医疗支付方式。目前，我国医疗机构所实行的按项目付费、按药品加成付费，易导致诱导需求和医疗费用持续上涨，应当在实施医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。第四，强化医保对医疗服务的监督和制约作用。确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，利用信息化手段，逐步建立健全医保对医院和医生处方、检查等医疗服务行为的监督和制约机制。同时，医保部门要做到信息公开透明。 《中国卫生人才》：法人治理结构是现代医院管理制度的特征之一，您如何看待医院法人治理这一形式？ 饶克勤：我认为法人治理机制是政府治理与医院管理制度结合的有效形式。我国的医院法人治理结构主要分3种模式。第一，理事会制。政府以出资者、监管者的身份，建立公立医院理事会或管委会履行出资人职责，成员由出资者代表、职工代表及消费者代表组成；同时设立监事会，对理事会或管委会的职能行使进行监督。如山东泰安中心医院、浙江东阳人民医院等。第二，托管制。所有者将医院经营管理权交由专业机构，双方与政府订立合同，对医院所有者与经营者的权利、义务、分配，以及托管方的违约责任进行明确规定，达到效益最大化目标的制度设计。托管制下的医院实行理事会监管下的院长负责制，理事会由所有方代表和托管方代表共同组成；院长由托管方提名，经理事会同意由托管方任命。如上海仁济医院等。第三，目标职能制。政府与医院订立合同，明确双方角色，即医院作为具有自主行为力的管理者、运营者身份和政府的出资人身份；双方通过合同明确规定具体的目标体系，双方的权利和义务划分关系及各自的职能边界，并对相应的激励机制和责任机制的建立做出规定。 建立法人治理结构，其核心是建立并完善决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。理事会行使出资人权利，承担政府直接管理医院的责任，包括发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟修、院长选聘、薪酬制度设计等，并监督医院运行；监事会行使监督职权，主要包括监察医院财务和运营、监督理事会的具体管理行为等；医院管理层履行出资人委托管理医院的职能，对理事会负责，除接受政府监管外，承担自主经营管理的责任，包括资产收益和相应社会职能。 法人治理结构是现代医院管理制度的重要特征，要确立谁是医院资产的所有者、重大项目的决策者，谁是医院资产的支配者、医院的经营者；在此基础上，明确各方的权利责任，建立激励和约束机制，从而体现管办分开、政事分开，推动公立医院深层次改革。现代医院的性质、责任、功能、权利都比较复杂，同时又处于多层次的分工合作状态中，因此要给予明确的界定，并需要注意以下几个问题：一是避免理事会形式化；二是彻底摆脱行政化；三是确定院长的责权以及相对应的激励和监督机制，推进院长职业化和专业化；四是建立利益相关者参与治理的制度。 《中国卫生人才》：现代医院管理制度的建立离不开科学的内部管理机制，您认为应该从哪些方面进一步完善？ 饶克勤：完善医院内部管理制度要充分体现政府治理机制改革的要求。科学的医院内部管理制度也是法人治理结构改革的必要条件。医院内部管理制度主要包括决策制度、人事制度、薪酬制度、经营制度、质量安全和其他制度，它涉及权利如何在医院内部各部门之间的分配，从而有效提高内部管理绩效。 第一是人事制度方面，逐步取消医院的行政级别，由理事会来任命医院管理层。推行综合配套改革，建立“以事定费、以费养事、以事养人”的人事管理新机制。逐步取消传统的编制，医院自主设置岗位和聘用条件，实行全员聘用、岗位管理；建立规范合理的人才评价体系，自主招聘、考核上岗，优胜劣汰，评聘分开、竞聘上岗等选拔优秀人才；建立绩效考核体系，量化指标、严格考核，考核结果与院长任免、奖惩、财政补助、工资水平挂钩。 第二是薪酬制度方面，要充分体现医务人员劳动价值，逐步取消按职称、按级别的工资管理，实施以绩效为中心的岗位工资制度，将职工收入与岗位责任、工作业绩相关联。建立合理的工资总额动态调整机制，对医务人员超标准的工作量核定奖励性工资，体现多劳多得、优绩优酬，向关键岗位、骨干力量和贡献大的职工倾斜。提高人员经费占业务支出的比例，保证医务人员获得合理收入。 第三是质量安全方面，完善医院内部医疗质量与安全的考核制度，健全质量监控考评体系，建立多部门协调管理机制；加强基础质量管理，落实医疗质量与安全的核心制度，规范诊疗行为，实施临床路径和单病种质量管理，加强医疗质量安全管理。 第四是财务管理方面，实行基于临床路径的成本核算，从预算管理、人力资源、诊疗成本、行政管理费用等各个环节建立医院全成本核算；加强预算管理和财务分析，将年度预算分解为季度预算和月度预算，坚持以收定支、收支平衡。 第五是信息管理方面，加强以电子病历为核心的医院信息化建设，将临床路径与电子病历有机结合，实施单病种信息化管理，实现医院管理的现代化、精细化；同时，通过远程医疗，提高优质医疗资源的可及性。 最后，建立现代医院管理制度是一场长期的、持久的、全面的改革，不仅仅是卫生系统内部的变革，还涉及到许多相关部门。这就需要政府加强顶层设计，做好部门间协同和统筹规划，并充分考虑到改革的困难和矛盾，制定解决机制，以便及时消除改革阻力。
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