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最近直接抗病毒药物（DAA）火的厉害，丙肝患者们都仿佛看到了神药一般的去追捧， 但目前，DAA药物并未在中国上市，很多患者通过代购去他国买或者自己通过旅游出国去买，这样对疾病的管理是相当不利的。那么中国的丙肝患者该何去何从呢？听听南方医科大学南方医院感染内科朱幼芙主任怎么说！ 中国现阶段的慢丙肝治疗选择 什么是DAA药物？ DAA对于慢性丙型肝炎的抗病毒治疗是一个重大的发展。预计至2016~2017年，会有更多的DAA组合进入临床，每日1粒药丸的方案、可覆盖全基因型、4~8周的极短疗程，可让所有患者获得95%的持续病毒学应答率（SVR），并且适用于疾病的所有阶段。那么DAA药物是什么？ DAA，即直接抗病毒药物。DAAs主要分为： ①NS3/4A蛋白酶抑制剂；记忆：XX普韦（—previr） ②NS5A抑制剂；记忆：XX他韦（—asvir） ③NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂;记忆：XX布韦（—buvir） DAA药物治疗有何不利因素？ 1.至今在中国还没有任何一种DAA上市 中国还没有任何一种DAA上市，但是已有一些DAA药物及相关的治疗方案在中国进行临床试验。 2.DAA药物价格昂贵 根据国家统计局数据，2014年我国城镇居民人均可支配收入仅为20167元，而农村居民仅为10489元。而DAA药物的价格却非常昂贵，以索菲布韦为例：治疗费用大约53万元/疗程！如此高昂的DAA价格，大多数人是无法承受的。 3.在中国，DAA药物治疗方案受临床条件限制 DAA药物治疗方案的确定需要做复杂的检测来进行评估。例如，需要查基因亚型来确定用药疗程，而目前中国大部分地区尚未开展。如果不依据检测结果确定治疗方案及疗程，则可能导致使用DAA药物应答不佳，甚至出现耐药和严重的不良反应。 4.中国/欧美患者DAA耐药基因多态性差异显著 魏来教授发表在中国医学杂志英文版上的一篇 “中国初治基因1b型丙肝患者的直接抗病毒药物耐药相关多态性”文章。文中研究了与DAA治疗失败相关的耐药相关突变体发现： 56.6%患者存在simeprevir耐药相关的S122G突变体，10.1%的患者存在与Daclatasivr + ledipasvir耐药相关的Y93H突变体，而94.2%的患者存在与sofosbuvir耐药相关的C316N突变体。表明大多数的中国基因1b型丙肝患者都存在DAA相关的耐药相关突变株。因此中国基因1b型丙肝患者进行DAA治疗前可能需要进行HCV 基因组相关测序。这对于使用DAA药物的患者来说又会增加额外的经济和心理负担。 5.美国食品和药物管理局（FDA）接连发布DAA药物安全性警告 对于DAA药物安全性的问题，FDA警告：碘胺酮与丙肝抗病毒药物合用增加严重心动过缓风险；Viekira Pak与Technivie可能会增加严重肝损伤的风险。 虽然这些严重的不良反应都是相关的特殊患者服用了可能与DAA药物有相互作用的药物造成，但这难免会让人担心DAA与更多药物之间的相互作用问题。建议在DAA研发时进行更广泛的药物间相互作用的研究。 非法途径药物的危害性？ 虽然DAA药物尚未在中国上市，但是中国患者还是能通过各种途径拿到DAA药物，包括代购，旅行团出国购买等方式，而且药物价格还挺便宜。但是其中的问题是： 因此，患者使用这些途径得来的DAA风险是很高的，安全性也存在问题。现在国际上大都推荐DAA的组合或是复合片来治疗丙肝，但是大多数患者通过不正规途径购买到的DAA为单药，因此疗效可能并没有期望的好，且耐药屏障低。 是否等待DAA治疗呢？ 那么对于中国的丙肝患者是选择等待DAA药物在中国上市后治疗，还是立即进行PR方案治疗呢？ 注：PR方案：聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）+利巴韦林（RBV）。 1.目前已有多个口服DAA在亚洲各国处于申报或已获批的阶段。而在我国，DAA药物可能要在2018年甚至更晚才能上市。 2.有研究显示，丙肝若不及时治疗，其组织学病变不断进展并伴随着相关严重并发症的发生。等待DAA会对临床产生严重不利影响。 3.对丙肝患者的长期随访显示，不及时开展抗病毒治疗，可使丙肝患者全因死亡率显著高于开展临床治疗患者。 所以在这期间，PR方案仍然将在我国丙肝治疗中发挥不可替代的作用。 哪些丙肝患者可能需要等待DAA？ 当然，对于某些特殊的患者群体，不宜进行PR治疗时可选择等待获得可及适合的药物治疗。我国指南推荐中，这类患者包括既往治疗复发且不存在迫切治疗需要，或既往规范治疗无应答患者。 中国丙肝患者的治疗该“何去何从”？ DAA药物的出现使慢性丙型肝炎的治疗取得了较大的进展，大家都在期待DAA时代的到来，与此同时，对于DAA药物的“神”化让患者对于PR方案又心存疑虑，PR方案效果如何？ 1.PR方案在中国丙肝患者中有显著疗效
中国丙肝患者的标准治疗方案为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。由于中国丙肝患者大多为IL28B CC基因型，对于标准方案的治疗疗效存在优势。 2.PR方案是我国2015版丙型肝炎防治指南推荐方案
我国最新版丙型肝炎防治指南明确指出，在现阶段，含佩乐能?的PR方案是我国丙肝初治患者首选方案。
我国最新版丙型肝炎防治指南还指出，在复发患者和无应答患者的再次治疗中，仍然推荐含佩乐能?的PR方案 3.2015 欧洲肝脏研究学会（EASL）丙肝指南关于PR方案的推荐
2015 EASL丙肝指南推荐PR方案用于各基因型丙肝患者治疗。该指南明确说明，“在推荐的DAA尚未上市的地区，PEG-IFN/RBV二联方案仍可继续用于治疗有应答可能的患者，直至新的DAA上市且患者可负担为止”。 4.PR方案是丙肝治疗的里程碑,优化用药方案已显著提高临床疗效
①采用普通干扰素300万单位治疗24周 ②采用普通干扰素600万单位治疗24周 ③采用普通干扰素+利巴韦林治疗24周 ④采用长效干扰素+利巴韦林治疗24周 ⑤采用长效干扰素+利巴韦林治疗：基因1/4型丙肝患者治疗48周，基因2/3型患者治疗24周。（不断优化） 从上图可知： PR方案是丙肝治疗的里程碑，通过优化用药方案可显著提高临床疗效。其中基因1/4型丙肝患者持续病毒学应答（SVR）从10%上升到70%，基因2/3型患者持续病毒学应答（SVR）从25%上升到95%。 总结 总的来说，我国丙肝患者现阶段标准治疗方案仍然为聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗。但是对于有DAA治疗需求的患者，可考虑多方面因素来接受治疗。DAA的长期有效性和安全性问题以及耐药、药物相互作用仍然需要进一步的研究。 小编有话说 看到这里，小编很钦佩各位医生同仁的学习精神，同时感谢各位同仁对医学V直播的支持！ 由于小编水平有限，因此难免会有不足之处或者出现错误，希望各位医生同仁能批评指正并且提出您的意见，小编一定会积极采纳，力求用心的给大家带来更专业的文章。恳请同仁将好的文章转发到朋友圈，相信医学V直播能在各位同仁的支持下一起发展！ 朱幼芙，南方医科大学南方医院感染内科，主任医师，副教授，医学博士、硕士研究生导师。对各种传染病尤其是病毒性肝炎有扎实的理论基础及丰富的临床经验，兼负责肝活检组织病理诊断工作。 从事传染病专业30余年。对各种传染病尤其是病毒性肝炎有扎实的理论基础及丰富的临床经验，兼负责肝活检组织病理诊断工作。任广东省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员、《中华肝脏病杂志》特邀编委、国家自然科学基金委员会函评专家、广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员等。 主持完成国家自然科学基金面上项目1项；任《乙型肝炎: 临床与活体组织病理》一书副主编；协助编写骆抗先教授专著《乙型肝炎. 基础和临床》第二版。发表论文50余篇并以一作获广东省科学技术二等奖1项。获南粤优秀研究生一等奖1次。先后立三等功3次。 您可以在我们的社群关注他 |
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