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清开灵治疗附子中毒
中药静脉针剂的出现，给中医药治疗急危重症带来方便，也使中医的发展向前迈进了一大步。
今天我要说的是应用清开灵治疗附子中毒的事情。
2013年8月15日上午，一位63岁的男性陈氏患者因患久泻10年来诊。经四诊合参后，辨证为脾肾阳虚型泄泻，方拟附子理中汤加苍术；药用附子15g，党参15g，干姜15g，白术15g，炙甘草10g，苍术30g。嘱其水煎服，每日1剂。因我用附子剂量在15g以下时一向不要求先煎，所以本次也没有要求先煎。
到了晚上9时30分钟患者被其家人送回我院，怒称患者服药中毒了。
我急忙来到现场。见到患者状如醉酒，面红目赤，晃动不安，毫无目的地四处狂走，胡言乱语，狂言不止等。强制为其切脉观舌，舌红绛、苔薄少，脉急促；血压160/100mmhg，心率110次/分钟，心电图示室性过早搏动。检查剩余药物才发现，药房将附子误发为每剂30g。
综合分析后，拟诊为附子中毒。
立即采取补液、利尿及对症等处理办法；并取生甘草100g、绿豆100g煎汤，汤成后加入适量蜂蜜给患者灌服。到了凌晨，4小时过去了仍不见病情有明显缓解。
此时苦于无有效解毒良法。
心想这附子辛甘、热，大毒，为纯阳之品。药性即是偏性，偏性即是毒性，可见附子具有热毒之性，且附子又归心、脾、肾经，因此附子中毒损害的主要是心脾肾等脏器。热毒伤肾，入其心营，灼伤阴液，阴不制阳，阳旺生风；伤及脾气，脾失健运，湿聚成痰；热毒与风痰共伤心体，扰其心神，则见心律失常和神志失常等症状。
由此看来，解救附子中毒，要先祛其毒、清其热，继而要息其风、开其窍、凉其心营。
此时我又想到曾用清开灵救治酒精中毒的案例。酒毒不也是热毒吗!
这清开灵注射液具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功，不就是附子中毒的对症药物吗！于是，取清开灵注射液60mml加入10％500mml中静脉滴注。
结果输注至15分钟时，患者病情开始好转，意识逐渐清醒；输注至30分钟时，患者开始入睡。
至2013年8月16日上午10时，患者恢复至正常，心率65次/分钟，血压100/70mmhg，心电图提示窦性心律。
因附子之毒是热毒，所以救治附子中毒首先要解其热毒，用清开灵治疗附子中毒符合以寒治热的原则。后来，从《步入中医之门》中，看到湖南湖南中医药大学第二附属医院中医学博士毛以林用双黄连注射液救治附子中毒的文体，更感到从热毒论治附子中毒的想法是正确的。
《素问·阴阳应象大论》认为，物极必反，“重阴必阳，重阳必阴”，“寒极生热，热极生寒”，附子中毒发展到极甚时就会发生突变，出现内闭外脱、亡阴亡阳的变证，如神昏不语、血压下降、汗出不止、四肢逆冷、大小便失禁、脉微欲绝等症。此时，是否还要用上参麦注射液等急回气阴之品呢？
总之，我们还是要用整体和辨证的思维，应对附子中毒。
附子中毒或许我们还都能见到。
附子中毒的主要损伤神经、呼吸、消化与循环等系统，主要表现有头晕头痛、烦躁、意识不清、共济失调、气喘、恶心呕吐、心率不齐等症状。个人认为，附子中毒之病机是热毒损伤心营，耗汲肾阴，耗损脾气，生风生痰，风痰伤及心体，扰及心神；严重时还会发展至内闭外脱、亡阴亡阳的地步。中成药清开灵注射液是应对附子中毒的有效药物，若出现内闭外脱并发症时，可结合应用参麦注射液或中西医结合救治。
附子中毒与药品炮制不当、超剂量应用、配伍不当及个体耐受性差等因素有关。据此，个人根据临证经验，提出几点防范办法。
1.合理用药：合理用药是取得良好疗效和避免毒副作用发生的有效办法。附子为大辛大热之品，只能用于寒证或阳虚证，若误用于热证或虚热证，即便不中毒，也会对机体产生不良反应。
2.限量应用：用量尽可能不超过合法剂量。如果需要大剂量应用，应在密切观察的情况下从小剂量用起，逐渐加大剂量，不可冒然使用大剂量。因为附子用量与患者个体耐受性有很大的关系。
3.合理配伍：合理配伍可降低药物的毒性和副作用。配伍生姜、干姜、炙甘草、蜂蜜等，
附子的毒性可显著减低。
4．掌握煎药方法：使用附子根据病情和剂量要先煎半至2个小时，直到口尝无麻辣感为度。由于附子类药物的有毒成份是乌头碱，经煎煮后水解成毒性比较较弱的乌头原碱和苯甲酸，因此附子先煎可明显降低毒性，且煎煮时间越长毒性越低，并且药效不因煎煮时间长短受到影响。但是个人认为，使用制附子剂量在15g以下时，不需要先煎。此外，煎药锅不要铁器锅，中途不要添加冷水。
5.慎防蓄积中毒：长期服用附子会蓄积中毒，所以不要让患者长期服用附子等类药物。
本帖最后由 二泉映月 于 2015-4-13 17:01 编辑
确切地说，这不是附子中毒，而是辨证失误。和附子中毒不是一码事，虽然都是由于附子造成的。
真正的附子中毒，脉是细微欲绝的。所以吴佩衡当年治疗一起附子中毒案例时，用的却是四逆汤。吴佩衡的理由是，患者所表现出来的症状，就是四逆汤证所主的“四肢厥逆脉微细”为辨证要点。以四逆汤解救附子中毒，纯属辨证精确，艺高胆大。我后来遇一附子中毒患者时，当患者出现了“四肢厥逆脉微细”的症状，我也用四逆汤成功解救过。三、四个小时后，患者就恢复正常，宛若常人。
我自己当初为了用附子，而亲身尝过很多次附子，生的，以及煎煮过的药渣附子，都出现过中毒，所以体验过好几次附子中毒，了解附子中毒的感受。完全不是楼主帖子中患者所出现的症状-“患者状如醉酒，面红目赤，晃动不安，毫无目的地四处狂走，胡言乱语，狂言不止等。强制为其切脉观舌，舌红绛、苔薄少，脉急促；血压160/100mmhg，心率110次/分钟”。
真正的附子中毒感受是，整个人麻麻痹痹的，脸上，身上有麻痹膨胀感，人也晕晕乎乎的，根本不愿动，也动不了，扶起来走都是跌跌撞撞的。我自己几次中毒，都没摸过自己当时的脉，也不知道脸色如何，因为根本无力动弹，也不愿动弹，就想窝在被窝里不动。
我第一次中毒，是体验生附子粉末（漂洗过的附子晒干后打成粉末），第一天服用了一克，一小时后觉得身体似乎有些麻痹感，没太明显的不适。第二天又服用一克，一小时后，中毒迹象很明显了，麻痹的难受，但人可以走动。因为有第一天的感受，加之服用的量很小，所以心里并不害怕，也没有去服用解药（当时所知道的解药只是甘草、绿豆、红枣），三个小时后，身体恢复正常了。
还有次中毒，是因为吃了好几片二煎过的附子片，我当时认为都是药渣了，就想试试看附子的口感，一吃，和土豆片的口感差不多，就多吃了好些片，结果，一小时后（晚上九点多），身体麻痹感越来越强烈了，到后来觉得口有些渴，想起身到客厅去喝水时，发现已经很难起身了，勉强走到卧室门口，就发现无力再走了，就跌跌撞撞赶紧爬到床上去继续躺着，一动也不愿动，但心里是很清醒的，也知道三四个小时左右就恢复正常，所以迷迷糊糊中就睡着了，一直到天亮，身体宛若常人。
还有次是给家人治疗附子中毒，用的是四逆汤救治的。
后来看多了资料，知道了可以服用肉桂粉解毒。所以我思考的结果，四逆汤治疗附子中毒，以及四逆汤治疗少阴病的四肢厥逆、脉细微，应该主要是靠干姜起的作用来解附子之毒的。因为干姜和肉桂都有扩张血管的作用。而附子中毒时，脉细微的原因应该是心脏无力推动血管扩张了。对比下《伤寒论》里的四逆汤和通脉四逆汤的条文就可以明白干姜的作用了。这点是我自己瞎琢磨的，不一定正确，仅供参考。
楼主这个案例，应该是患者阴虚而用附子，导致附子助阳损阴而出现种种不适症状。而非是中了附子毒。就如胃寒之人喝了绿豆汤而致腹泻的话，你不能说绿豆对健康不利，或者说他是中了绿豆之毒。痰浊之人吃多了红枣导致痰浊加剧，胸腹满闷，你不能说他是中了红枣之毒一样。真正的附子中毒，出现了四肢厥逆、脉细微的征兆时，如果用清开灵来解救的话，十有八九就出现误治。吴佩衡在他的医案书中有过类似警示，都是血泪经验。
所以大家想了解附子中毒的话，最好亲身体验下，可以模仿我，先用一克的生附子粉服用试试看。同时准备好肉桂粉以备解毒。没有经验之前，千万别过量服用附子。我现在给对症的患者使用附子，心里很坦然的，就是因为心里有底。
作者: 淡世闲人云中客: ↑
一克附子就能中毒是否因未泡制？三煎后的附子我吃过没有反应。牙痛我用30克附子，但是为省煤气用两付同煎，
你说的三煎和60克附子的情况，这个不奇怪，和煎煮的时间有关系。我曾单独吃过50克的附子，煎煮的时间超过45分钟，而且是打成粉来煎煮的，所以我吃这50附子，和吃稀饭差不多，也没中毒。我给人用经方治寒湿腰痛，桂枝附子汤去桂加白术汤，汉代剂量，60克附子，一天之内分三次服用，一剂就治好了。也无任何中毒迹象。
另外，现在有些附子掺假的太多，用胆巴反复煮附子，以达到增重的目的，这种附子，比药渣的效果还差，所以想要主动去中附子的毒，还得靠运气了。
所以，一克附子是否会中毒，自己实验下就知道了。我使用有毒性的药，都会查阅大量资料，并且尽可能地想方设法去尝试下它的毒性，这样使用起来心里有底。例如细辛，我就为了实验到底传说中的“细辛不过钱”的什么概念，所以曾用开水泡了三克细辛当茶喝。没中毒，但口里麻痹感强。也曾在第一次使用十克细辛煎煮药剂治疗风寒时，谨慎又谨慎，还分两次喝，结果药效挺好。经验多了，我都曾用到45克细辛，一天之内分三次服用（按汉代剂量使用麻黄附子细辛汤，一两等于15克），也没副作用。前几天听同学说，我们当地的中医院出了个事故，使用六克细辛导致患者中毒的事，我一听就是不正确的结论，细辛里的主要毒性黄樟醚经过十来分钟的煎煮后，基本就消失 的差不多了。不会出现中毒，更别提六克了。我分析原因，也应该和楼主这个帖子里的附子中毒说法差不多，把辨证失误的原因理解到细辛身上去了。估计也是热证当寒症治，使用了细辛，患者热证反应加大，就下结论说是细辛中毒。我的经验以及相关资料表明，“细辛不过钱”，应该指的是在散剂中使用细辛的禁忌，煎剂只要对症，十几克都不会中毒。
本帖最后由 二泉映月 于 2015-4-15 04:25 编辑
作者: wujianhua: ↑
体，会因机体
说一千道一万，还是中医里说的辨证正确与否。西医所说的附子中毒理论，是建立在不辨证的情况下，看见中毒的化验结论，就认为是附子的责任。而不会去思考这位患者病证的前提是否是寒症。如果实热证使用附子，附子当然会助纣为虐，当然会损害某些部位。但能把附子当罪魁祸首吗？要说和患者体质状态有很大关系，这话也没说错，患者实热证体质状态，而去用附子，当然问题叠出。但本质不还是辨证正确 与否吗？实热证别说用附子，就是用干姜，都会出大问题，总不能说干姜有毒吧？
所以老是用西医的观念去理解中医，就经常会出现不辨证思考，不辨证用药的情况。然后一出问题，就把责任推到药的身上。
就如大多数人所谓的这个过敏，那个过敏的，其实很多都是桂枝汤类证。但西医就认为是某些东西导致某些人过敏的，例如花粉过敏，就把责任推到花粉身上，海鲜过敏就把责任推到海鲜身上。其实大多是太阳表证。我治疗别人的过敏，四诊之后，只要是符合桂枝汤类证的，我就用桂枝汤类经方去治。有汗不加麻黄，无汗加麻黄。
所以，关于附子，最好的方法就是自己亲身去体验，否则仅仅根据书上的理论来论事，有时是会走入死胡同的。
作者: 二泉映月: ↑
确切地说，这不是附子中毒，而是辨证失误。和附子中毒不是一码事，虽然都是由于附子造成的。
真正的附子
读了“清开灵治疗附子中毒”的帖子和二泉老师的回帖，感到很是受益。但是，我还有不明白的地方想向二泉老师祈教。
一，楼主在帖子中并没有提到患者的临床表现及舌脉的征象，二泉老师凭什么得知，“这不是附子中毒，而是辨证失误”？在久泄患者中，脾肾阳虚型是很常见的。你即使辨证再正确，如果过用附子药量，也会导致患者出现副作用乃至中毒症状。二泉老师认为，辨证失误所导致的不良反应不是附子中毒，那应该是什么？我认为，辨证失误导致的不良反应也应该是药物中毒的一种。中医学认为，药物中毒有炮制不当、过用剂量、辨证失误、配伍不当及用法错误等原因。中医学有关“毒”的概念有多种，药毒就是药物的作用，超过治疗作用时才会导致人体发生不良反应，也就是中毒反应。向来认为，药物中毒与人体耐受性有极大的关系。同样的病情，同样的药物，同样的剂量，同样的用法，但是却因人体的耐受性不同而产生不同用药反应，有些出现治疗作用，有些出现中毒反应。
二，二泉老师曾经服用生附子，多次感受到附子中毒的体会，这点我很受感动。二泉老师结合自己的感受和吴佩衡老中医辨治1例附子中毒的文献，由此认定附子中毒的主要表现为“四肢厥逆脉微细”的症状。我认为，这不能说明二泉老师所认定表现是完全正确，因为这些只能是个案，不能以偏概全。医学统计学认为，要说明某些现象仅从一两个现象来说明问题是错误的，要有大量的可供统计数据来说明问题。
回过来再说附子中毒。附子中毒可涉及身体各个系统，如神经系统、循环系统、消化系统、呼吸系统等，它们的表现是各不相同的；而且附子中毒在不同时期的表现也是不相同的，正如酒精中毒一样，早期为阳热亢奋如狂症状，嗣后便出现阴寒抑制症状。在此我认为，楼主讲的比较实际。附子中毒早期症状可能为阳热如狂症状，到了一定时期，热极生寒，壮火耗气，会发展至阳气重损的地步，出现“四肢厥逆脉微细”等症状。治疗也由早期应用清热开窍之清开灵注射液，转变为此时应用益气回阳补阴之参麦注射液，而不是像二泉老师所说的一开始就用四逆汤。
我认为，救治药物中毒（包括附子中毒）也不能脱离祖国医学辨证论治的原则。我在急诊科工作过几年，抢救过一些药物中毒包括附子中毒的患者，它们在不同时期的临床表现确实有很多的不同之处。附子中毒有阳热如狂的表现，也有四肢逆冷、脉微细的表现；甚至有些表现在《中国药典》也没有记载。
三，附子药性辛甘、热，这点是谁都不能否定的。附子中毒肯定与附子性味有极大的关系。附子中毒也有轻中重三型，在其轻型乃至中型时期理应当表现为阳热如狂的症状。尽管壮火耗气，大热可以损伤人体阳气，那只能到了“极”期才会发生。因此我想向二泉老师请教，为什么您所说的附子中毒就仅为“整个人麻麻痹痹的，脸上、身上有麻痹膨胀感，人也晕晕乎乎的，根本不愿动，也动不了，扶起来走都是跌跌撞撞的”，“四肢厥逆脉微细”表现？
四，药物中毒的救治原则，首先是脱离中毒药物，可采用洗胃、导泻、呕吐等办法解决，为什么二泉老师和吴佩衡老中医却用附子解救附子中毒呢？尽管患者到了一定时期，会出现“四肢厥逆脉微细”的症状，如果是大多数临床医生绝对不会用附子解救附子中毒的，这样从理论上讲，会不会引起附子二次中毒。如果用附子解救附子中毒成功的话，可能不会引起纠纷，但一旦不成功很可能引起严重的医患纠纷，如果拿到医疗事故鉴定委员会鉴定肯定会败诉的，到时间吴佩衡也是不能为我们说明问题的。
二泉映月
今日再看此贴与各位医友的谈论，又有更深的体会。附子毒性中毒，出现脉微、肢冷、四肢厥逆的少阴证，应该用肉桂粉热水冲泡服用或四逆汤救治。附子药性的发作，出现楼主所说的患者亢奋状态，应该用清开灵、双黄连之类的药物，其实也就是清热解毒的作用，但这里所说的解毒，不是指附子所含有的乌头碱毒，而是指误用附子的温热药性产生的体内热毒。这个和用人参白虎汤治疗误用桂枝汤原理差不多，但不能说人参白虎汤是在解桂枝之“毒”。
也就是说，附子的毒性发作和药性发作的解救方法，是不同的。其实我在本帖内讨论的，只是认为不能把楼主医案中的附子的药性发作认为是毒性发作而已。
至于附子解毒用绿豆、甘草、红枣之类的方法，我的理解是，绿豆起到是利尿作用，可以加速体内附子成分的排出。甘草和红枣是缓释附子成分所起的作用。这个理解，仅供参考。
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