V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（2）

 V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（2）

重症行者翻译组  范震

V-V ECMO的并发症

在V-V ECMO运行中各种潜在威胁生命的并发症十分常见；因此，能尽早的了解，识别和及时处理ECMO的各种并发症是十分重要的。

插管并发症

V-V ECMO往往需要较大的流量，使用较大型号的插管（可达到32Fr），留置较大型号插管会引起很多问题，插管首先需要有熟练操作经验的医师在操作同时需要精良的设备。当ECMO过程中合并深静脉血栓形成时，很难及时发现和诊断出来。连续的监测发现在V-V ECMO后有接近20%的患者发现存在深静脉血栓（T.Muller，未报导的数据）。预防深静脉血栓的形成是ECMO抗凝的一个重要的适应症。即便是在持续抗凝状态下，超声扫描是ECMO拔管后应该做的检查。DVT是十分常见的，其后遗症可能会威胁生命，需要更进一步的研究。

技术相关并发症

现代的ECMO系统本身技术的并发症与过去相比明显减少。ECMO耗材的和电子系统相关的不良事件的发生往往都较紧急，需要快速的更换系统。最近一项265例成人V-V ECMO的报道显示需要更换系统耗材（如：泵头/氧和器血栓形成，氧和效能变差）的患者有83例；45%为紧急更换，55%是可选择性的更换。在脓毒症患者中氧和器被细菌定植及污染也有被报道，还有相关纤溶亢进和出血。

血栓和出血

V-V ECMO的患者中有少数患者发生肝素相关血小板减少（HIT）。多数专家认为HIT存在于ECMO治疗中，也给患者和ECMO机械系统带来较高的血栓形成的风险。因此，如果怀疑HIT存在就需要选择其他种类的抗凝药物（如：阿加曲班）。然而，ELISA试验检测得出血小板因子4抗体的假阳性率很高，所以需要加做血小板聚合试验来确诊。

轻微的溶血在V-V ECMO中较常出现。近期一项184例成人ECMO的研究报道轻微的溶血发生于99例患者中；24例V-V ECMO患者进展为叫严重的溶血（血清游离血红蛋白>0.5g/l）。需要更多的数据观察ECMO发生溶血的原因，并阐明溶血对死亡率的影响。Weingart报道了应用ECMO后血小板计数下降到了上ECMO前60%的水平，这种情况在A-V CO2清除模式中并没有发生。

ARDS患者V-V ECMO支持的预后

短期预后

使用ECMO支持严重呼吸衰竭一直存在争议，有争议性的数据认为与传统的肺保护性通气策略相比，ECMO影响生存率。CESAR研究评估策略为将严重呼吸衰竭患者随机纳入具有ECMO能力的单中心，另外一组应用传统的通气策略的中心。主要终点是患者6个月的死亡率或严重致残，90例患者随机进入ECMO组（37 vs 53% p=0.03）。然而22例进入ECMO组的患者并没有接受ECMO治疗（支持以前已经死亡或在转运中提高传统通气支持在转运的中心）。此外，控制对照组并没有统一的肺保护性通气的方案，实行肺保护性通气治疗的时间明显高于ECMO组。V-V ECMO成功应用于HIN1相关的ARDS.这些结果来源于澳大利亚和新西兰联合小组（ANZICS），英国联合小组，法国REVA数据网，和意大利ECMO数据网都报道对于此类严重的呼吸衰竭使用ECMO支持有很好的结果。

非随机ECMO研究，包括倾向性配对研究和病例对照研究，都存在选择上的偏向而弱化了研究本身的说服力。事实上CESAR研究具有严重的方法学上的局限性，在V-V ECMO广泛应用于严重ARDS患者前需要更多的有利证据来证实。目前正在进行的一项多中心的关于ECMO治疗严重ARDS的随机研究（EOLIA）试验（临床试验.govNVT01470703）将观察对于严重ARDS应用高支持机械通气无效的患者应用V-V ECMO与传统治疗方法是否更加有效。

长期预后

目前很少有观察成人ECMO长期预后的研究。Frenckner 第一次报道了21例患者的长期预后。大多数患者在呼吸功能检查提示在正常范围内时往往CT扫描提示已经有限制性的纤维化病灶形成。同样的，在CESAR试验或其他HIN1相关的ECMO支持的ARDS患者也是同样的表现，这些患者与传统治疗ARDS的患者相比或具有更好的生活质量。然而有一点需要知道的是ECMO组的患者经性别和年龄相匹配校正后在一年中的生活质量方面差于一般治疗组。最终，在六个月的随访中巨大的长期生理和心理的创伤出现在84例ECMO支持的患者中。这个结果也提示存在不尽如人意的心理健康问题，这类患者持续存在心理和精神相关的问题，例如：焦虑（34%），抑郁（25%），或创伤后应激障碍综合症。此外36%的患者存在劳力性呼吸困难，30%的患者在随访17个月后还需要呼吸治疗。还需要更多的研究更好的去观察和了解ARDS应用V-V ECMO支持治疗后的长期预后的后遗症。

V-V ECMO死亡和预后危险因素评分系统

最近的研究显示严重ARDS应用V-V ECMO支持的患者住院死亡率为29-43%，较高的并发症和长期的身心损害的发生促使我们需要在ECMO之前确定影响死亡的危险因素。高龄和上机前的合并症，如：免疫功能不全与升高的死亡率相关，因此决定应用ECMO前应该考虑是否存在这种状态。在上ECMO以前机械通气超过7天意味着更加不良的预后，而在两个研究中显示上ECMO之前给患者进行俯卧位通气和应用神经肌肉阻滞剂对患者具有保护性的作用。ECMO治疗ARDS患者中经常出现顽固性低氧血症，较低的肺顺应性（平台压<>

V-V ECMO支持的具体管理

V-V ECMO支持ARDS患者中的机械通气是以较难的问题，依赖于ECMO系统的有效性，体外循环的运转情况，和病情发展的阶段。ECMO的主要目的就是要给患者提供充足的氧供和二氧化碳排除，同时使肺得到休息而等待肺的好转。肺休息意味着更小的分钟通气量更低的平台压也还有更低的呼吸频率和更低的氧浓度。

机械通气中需要注意的三个挑战性的问题

1.如果V-V ECMO中血流量不足和患者存在高动力的血流动力学状态具有高的心输出量，就会有一部分血液到达自身功能较差的肺而这部分血液为低氧和血液，而没有通过人工膜肺再经过肺，这样导致低动脉血氧饱和度。这种情况下需要应用更大型号的静脉引流管来达到更高的流量（>4l/min），这样可以解释在这种情况下不必使用肺保护性机械通气策略。也可以解释为什么平台压在V-V ECMO中是一个很好的预测预后的指标。

2.第二个挑战是继续给于患者机械通气支持保证肺适中的通气是使肺泡维持开放，避免完全的肺泡塌陷。完全的肺泡塌陷需要更长的恢复时间，尽管没有严谨的数据明确支持。这种机械通气推荐保证充分的PEEP水平（>10cmH2O），平台压≤ 25cmH20，触发压力<><10-15次>

3.当患者病情稳定时患者自身出现了自主呼吸被认为尽力呼吸肌尽力呼吸的一种方法。这种呼吸很难成为有效的呼吸的一部分，因为来自患者本身和肺部的刺激很强。而控制CO2的排除需要依赖体外循环和气流速需要控制呼吸驱动。其他原因的挑战就是在这种很差的呼吸力学的肺情况下应用压力控制机械通气模式是很困难的。在这种情况，有意思的结果报道使用神经调节辅助通气（NAVA）。NAVA能完成两个重要的目的：在一些严重限制性肺疾病的患者中使人机对抗减低到最小（尤其双触发）和缩短固有呼吸时间，允许患者自主呼吸控制的模式。作为控制CO2清除的体外调节器而驱动呼吸。这种通气方式目前还没有被推荐，这些仅来自一些规模较小的研究。

在临床实践中医师更多的使用肺保护通气策略之后情况有所改善后首先考虑的是撤除ECMO先于机械通气。V-V ECMO同时应用机械通气时选则何种最佳通气策略目前还不确定还需要进一步基于临床观察，需要关注近期正在进行的和计划进行的临床研究的结果。

抗凝

ECMO中的抗凝效果会随着时间的推移在技术上和临床实践中产生较大的变化，尤其对于使用涂层管路随着时间的推移更需要抗凝来保证体外循环管路的通畅。综合考虑到减少管路溶血和DIC的发生，同时减少为抗凝而导致的出血因此可减少输血的需求。然而用多大抗凝剂量才能保正管路的通畅和避免DVT的发生因人而异。应用较大剂量的抗凝药物需要充分评估患者的出血危险因素。在临床中因个体不同而抗凝剂量的变化范围很广。

在ELSO的官方网站上 (http://www.)可以通过了解指南来帮助我们使用和监测V-V ECMO的抗凝。V-V ECMO众多不确定的抗凝问题当中能够明确的是现代的管路允许使用低剂量的抗凝，目前报道的有因有严重的出血而连续20天未使用抗凝。然而，目前对于在具有严重出血的V-V ECMO的患者成功使用抗凝也成为可能。在V-V ECMO中抗凝需要严密动态的评估。同时在这种情况下每个中心因严格按照中心内部的管理规章来进行抗凝和监测。

输血

接受ECMO治疗的患者特别是在低氧血症呼吸衰竭患者输浓缩红细胞的阈值在传统的观念上来看目的是保证血红蛋白在正常范围（120-140g/l）。然而，目前这种观点受到更多的挑战。一些案例提供的数据建议更低的输血阈值或更少的输注浓缩红细胞的观点在临床实践中被逐渐接受并获得较好的结果。

38例ARDS应用ECMO支持的研究报道输血策略为血红蛋白低于70g/l输注红细胞，抗凝目标为保持APTT 40-60s，在撤除ECMO时自体回输管路中的血液的情况下有少于三分之二的患者需要输注的浓缩红细胞和每日输注的浓缩红细胞的中位数减少了0.11单位。这些患者的出院率为74%。另外一组为血红蛋白低于70g/l作为输血的阈值的18例严重ARDS接受ECMO支持的研究中的生存出院的患者为61%。因推荐意见中变化范围很大所以血小板输注的阈值的也同样的很难去确定。需要更多的研究去评价更低的输注阈值对短期和长期预后的影响。

V-V ECMO过程中患者早期康复管理

以往卧床休息作为重症患者管理的一部分。这种情况下尽管患者进行短时间的机械通气也会发生肌肉力量减弱，这样会延长患者住ICU和住院时间，并且延迟机能恢复时间导致延缓出院回家和参加工作。在ICU中早期简单康复策略可能会减轻肌肉力量减弱和肢体功能下降，但是在ECMO中作用如何仍不清楚。

总是习惯于给于ECMO患者绝对的卧床，充分的镇静和最小的干扰的护理模式。这种管理模式主要考虑到患者短期的安全。而这种管理方式延长患者制动时间而导致肌肉力量减弱和更差的长期预后，包括增加了离开ICU后一年内的死亡风险，也减低了生存患者的健康相关生活质量。

目前并没有关于ECMO患者的早期康复训练的RCTs研究；然而有一些前后对照和病例对照研究提示早期康复训练能够提高生存率，减少机械通气时间，减少住ICU时间和提高功能恢复。在一项对照究中患者应用ECMO支持等待移植，患者接受了肢体物理锻炼后具有更短的机械通气时间和住ICU时间（4vs.34天）。在美国一个专业的ECMO中心的一项100例患者的观察研究，ICU患者进行早期的功能康复在ECMO期间。观察者发现35%（35/100接受了ECMO支持）能够早期活动和51%（18/35）的患者能够行走。在经验丰富，多学科协医师组成的ECMO团队和设施完善的ECMO中心进行早期的功能恢复锻炼是安全可行的。

ECMO支持的患者在上机以前往往存在心功能和呼吸功能不全这些会导致长时间的患病和很高的治疗花费。进一步的研究显示在这种高危险因素的患者中需要建立安全有效的早期康复计划，尤其在AVERT研究（急性中风的早期康复锻炼的RCT研究）中早期活动组在90天中功能恢复较差。未来多中心临床试验将计划填补这个证据的空白。

V-V ECMO的伦理考虑，无效的情况和终点

在急性呼吸衰竭中有些情况下使用ECMO支持被认为是徒劳的，主要基于几方面的考虑。ECMO支持主要是为肺本身恢复争取时间或作为等待移植的一个过度。因此如果患者肺没有充分恢复氧和的机会，也不打算进行肺移植的情况下ECMO支持被认为是徒劳的。除以上明确的情况外，还应参考患者本人和家属的意愿并告知如果行ECMO有可能是徒劳的。然而，所面对的挑战也是很明显的：什么时机是能够恢复的窗口期？哪些情况能确切的提示就算进行积极的ECMO支持不可逆的肺损伤仍然不能成功的恢复。重要的是，很多ECMO支持的患者在上ECMO之前已经存在多种合并症或因脓毒症，多发伤或其他疾病导致的多种脏器功能衰竭。这种情况下，过去的观点认为从患者整体情况来看，在这种情况下应用ECMO支持可能是无效治疗。此外，我们还应考虑到这种情况下的ARDS患者需要ECMO支持的时间为几个月而非几周，因此很难限定ECMO支持的最长时间。

使用相关的评分系统可能会帮助我们在判断和决策。例如，RESP评分低于6（risk class  V）提示可能的生存率为18%。然而，孤立的看待低死亡率是不全面的，ECMO支持下需要更多的去关注患者的生存质量而不是单纯的延长生命。因此，这个评分系统真正的意义是在更进一步的治疗选择不会有很好的生存机会和能接受的预后时可以帮助决策患者是否选择不要进行ECMO。

ECMO是一项侵入性，高风险和资源密集型治疗方法要求医师能够掌握并处理相关并发症。无效的医疗意味着违反了专业的医疗标准，不公平的使用医疗资源，违背了自然规律。耐心的选择下，持续的评估治疗的目的需要在停止ECMO治疗时需要结合患者的意愿，内科医师和治疗中心需要认识到ECMO仅仅是一项挽救生命的工具，并不是阻止人们尊严的去死亡的工具。

未来展望

ECMO广泛迅速的应用于成人ARF的支持意味着对于人的健康系统是重要的经济和技术的挑战。然而对于ECMO应用于ARF乐观的前景下，目前如此迅速和广泛的使用ECMO支持ARF的预后还是缺乏必要的证据支持。最终需要对在重症患者中使用这种干预手段进行及时而严谨的评估。然而对于成人ARF使用ECMO支持治疗的有效性目前还是缺乏高质量的临床研究数据来帮助医生，管理者和政策制定者做决策。幸运的是，目前正在进行的临床研究未来将帮助我们更好的确定V-V ECMO在治疗ARF中的地位。需要给于更多的时间，资金和精力去设计和进行RCTs研究，少数的干预人群有可能符合研究条件，也需要国际间的合作和研究财团促进高质量研究的进行。除此之外，在ECMO患者管理中的许多重要方面内容的研究正在进行，如：最佳的机械通通气支持水平，局部抗凝，早期康复训练。需要更多的研究观察患者的长期预后，也需要高质量的数据通过不同的健康系统来说明成本效果关系。

高质量的数据来源于临床试验，数据被应用于ARF患者使用ECMO的指南，包括确定最佳治疗时机，疾病特点和应用指征。在有经验规模较大的中心ECMO用于机械通气无效的危及生命的顽固性低氧血症和高碳酸血症患者的支持治疗具有较好的结果。

结论

技术的进步提高ARF患者使用ECMO的安全性和便捷性，对ECMO患者的管理也明显的进步了。尽管作为一项治疗成人ARF可能有益的治疗方法，目前在广泛推广应用之前还缺少严谨的证明其有效的临床证据。ECMO仍然被认为是对于严重ARF患者传统疗法无效时应当进行支持治疗的一种必备的专业治疗手段。