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尽管昂贵的生命支持手段在ICU中已经广泛应用，但是急性呼吸衰竭的发病率和死亡率仍然很高。体外膜肺氧和（ECMO）的出现被认为对于急性呼吸衰竭患者一项更为有效的支持治疗手段。技术和工艺水平的提高使ECMO的应用更加的安全和简便，允许更多的在急性呼吸衰竭的患者中。随着对人工气道和机械通气的更多并发症的深入理解，导致临床医生和研究者去寻找一种更为有效的支持方法。 因此，本文将总结目前对于急性呼吸衰竭的V-VECMO的使用情况和描述目前存在争议的领域，例如：在应用V-VECMO患者中的机械通气，抗凝和灌注方法和伦理等问题。尽管昂贵的生命支持手段广泛应用于ICU中，例如：有创呼吸机，体外膜肺氧合（ECMO），但是急性呼吸衰竭患者的死亡率仍保持在很高水平。ECMO的出现作为一种对于急性呼吸衰竭的有效治疗被认为有很好的应利用前景。技术和工艺水平的提高使ECMO的应用更加的安全和简便，允许更多的在急性呼吸衰竭的患者中。随着对人工气道和机械通气的更多并发症的深入理解，导致临床医生和研究者去寻找一种更为有效的支持方法。1966年Hill第一次报道了ECMO用于治疗ARF。ECMO第一次用于急性呼吸衰竭是V-A旁路模式。这种呼吸辅助的方法在1966-1975年之间报道了266例患者。仅11%的患者报道应利用的是V-V模式。此外，美国第一项由9个医疗中心的ECMO治疗成人急性呼吸衰竭的随机临床试验也应用的V-A模式支持。该试验中观察到过高的死亡率使大多数的中心放弃了ECMO技术治疗成人急性呼吸衰竭，因此该技术治疗急性呼吸衰竭中断了多年。多数急性呼吸衰竭的患者需要呼吸支持，V-V ECMO是较好的支持手段，这种模式可以保证肺的灌注和更好的系统氧和，而没有额外的动脉置管相关的危险，也没有在支持心脏中使用V-AECMO时会发生的增加的心脏左室后负荷，和减少的脑灌注的现象。因此本文将总结目前对于急性呼吸衰竭的V-VECMO的使用情况和描述目前存在争议的领域，例如：在应用V-VECMO患者中的机械通气，抗凝和灌注方法和伦理等问题。通过体外循环清除代谢产生的二氧化碳仅需要1-1.5L的血流量。事实上，给予血液中高的二氧化碳含量（假设正常的PH和PCO2，CO2的含量大约是45-50ml/100ml血），理论上清除100%的CO2容量需要大约500ml/min的血流量。清除100%的产生的CO2可能会导致有自主呼吸的患者发生呼吸骤停。氧和，在这种极端通气支持下能供给肺持续100%的氧。然而，当通气量急剧下降肺的气道压力也急剧下降，就需要PEEP来保证肺的容量。正常的羊中，为避免肺泡塌陷所需要的气道压力大约为20cmH2O。如果人工肺100%的供氧，自身肺通气的吸入氧浓度低于100%，氮将从肺泡内转移至血液中在没有有效PEEP水平的支持下增加了发生重吸收性的肺不张的可能性。如果自身肺和人工肺的氧浓度相同就可以减少这种事情的发生。此外如果在体外支持期间要保证同样的PaCO2，需要成比例降低肺泡通气对CO2的排出。CO2的排出完全依赖于人工肺的功能，氧和功能也依赖于自身肺的残存功能和人工膜肺的功能（图1）。在V-V ECMO中人工肺和自身肺共同发挥作用，人工肺发挥的作用也会对自身肺产生影响。两个重要的观点应该被提起。第一，人工肺的氧和作用越高就会导致混合静脉血氧饱和度越高，自身肺的氧和作用就越低。因此，如果SVO2达到100%，自身肺发挥的氧和功能为零。因此，在V-V ECMO中增加的氧和是因为分流部分的氧含量增加。第二V-V ECMO引流初期分流部分可能增加。随着SVO2的升高，更多的血液灌注到分流区和更少的血液灌注残余的健康肺缺氧性的血管收缩可能得到缓解。最终在旁路转流开始时被限制的动脉血氧饱和度得到明显的氧和改善。（图2）当机械通气在急性呼吸衰竭中不能够保证充分的氧和CO2排出时V-V ECMO可以用来当作有效的生命支持手段（图3）。例如面对严重的ARDS，或严重哮喘。V-V ECMO也可以用于需要极高的机械通气支持来维持氧和但这类患者往往会发生不可接受的机械通气导致的肺损伤（VILI）.应用ECMO的目的在于通过降低气道压力和潮气量使自身肺得到休息而非一味的去增加氧和。其他的适应症包括等待移植肺的患者（如：等待外科手术或术后缓解并发症），或严重的空气渗漏综合症。在一些同时发生的心功能衰竭患者中也可以应用，例如严重的病毒性肺炎和心肌炎，这种情况下可能需要V-A ECMO，或者联合V-V ECMO。ECMO的绝对禁忌症是那些多脏器功能衰竭的终末期患者，这些患者预计生存时间很短或具有严重的合并症，如慢性呼吸衰竭失代偿期并无法移植或病情无法逆转，不可逆的严重神经系统损伤（颅内大量出血）传统的，相对禁忌症是高压力支持的机械通气时间大于7天，高龄，血管通路的限制，高出血风险，抗凝禁忌症。在某种情况下V-V ECMO的运行可以没有抗凝。ARDS V-V ECMO支持治疗无抗凝的病例很少，被报道不良预后较多，每年所有中心治疗AFR的病例仅20例，最少时一年仅12例用于治疗成人急性呼吸衰竭。因此，因此需要更多的ECMO中心提供更多的病例来分析。ECMO中心的其他的一些限制，包括护理团队，移动ECMO单元，也要看其他一些辅助工具的配备。单腔导管为一根引流管和一根灌注管，来支持成人V-V ECMO。越大号的导管越能够获得较大的流量，如在严重ARDS的顽固低氧血症的患者中需要至少6l/min的流量，这时需要29-31Fr的导管。静脉引流尽可能选择颈内静脉或股静脉，灌注管的位置取决于再循环量，总体氧供依赖于静脉血氧饱和度。再循环量和体外支持的流量之间的平衡。静脉引流效果最好的是股静脉留置引流管（导管尖端位于右心房的位置能够达到最大引流量），颈内静脉留置灌注（留置较短的灌注管）。如果颈内静脉留置较大的引流导管和股静脉留置灌注管此时能都获得更大的氧供，但是此时也会出现更大的再循环量。效能最低的导管留置为股静脉-股静脉，这种留置方法包括两种方式：一种为股静脉留置导管到右心房的位置作为引流管，灌注管留置到髂静脉（长引流管，短灌注管）这种方式的再循环量可以达到60%；另外一种方法与之完全相反（右心房灌注，髂静脉引流）可以使再循环量消失但是也会限制静脉引流量。尽管股静脉-股静脉插管方法有很多理论上的限制但仍能够有效的支持患者。在一些情况下，单根引流管不能达到足够的血流量；在这种情况下可以再置一根静脉引流管是需要的。最好的置管方式为静脉引流管留置应经右颈内静脉过上腔静脉(SVC)到右心房，灌注管应经左股静脉过左髂静脉达到下腔静脉（IVC），经右股静脉置管的话插管长度约40ml。其他三种插管方式也可以正常工作。有两种适合成人的双腔插管类型，bicaval Avalon Elitee（德国 maquet）插管和右房OriGen（德国 OriGen）插管。两种插管都是设计经皮穿刺右颈内静脉插管，其他的部位的插管日后也将被考虑制作出来（锁骨下静脉）。Avalon插管均要求影像学检查来帮助确定和调整插管的位置，引流管开口在IVC和灌注开口在右心房。X线检查的优点是能够看到整根套管的影像，这样可以减少通过三尖瓣时产生的管路盘旋现象。双腔管路的设计大大的降低了再循环量同时插管在颈部的位置也更容易固定。OriGen插管是留置在右心房的设计，因此较容易留置，但是右心房的设计意味着更多的再循环量，随着再循环的变化管路位置需要相应的调整。应当有熟练技术的专业人员来进行插管；熟练的技术包括对ECMO知识的全面理解，严格的无菌操作观念，专业的经皮血管穿刺技术，和能够通过影像学检查来确定导管位置的技术。尽可能这个团队需要内科医师，放射介入医师，心脏内科医师，麻醉师，和外科医师共同来完成插管。有时一个医师不可能全部掌握以上多学科的知识，一个有以上多学科医师组成的ECMO团队就可以具有这种能力。此外如果加入小组的置管操作者不是心胸外科医师的话必须主动的安排他去处理一些并发症，尽量减少灾难性插管的问题。为了保证置管医师孰料掌握置管技术，置管小组的医师需要限制在几个人中，并允许在目前的操作管理标准下对小组成员进行技能的检查和测验。 原文链接：https:///cRRZDK8xE2v4P 访问密码 68f4
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