《伤寒论》汗法之理法及方药02

经方古籍

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小汗三法

桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤被称为小汗三法。统而言之，三证均有表郁不解的病机，均有发热恶寒，热多寒少，或呈阵发性之特点，治疗方药皆为桂枝汤与麻黄汤的合用或近似，但细微处又各有分别，虽皆云为小汗之法但桂枝二越婢一汤实非汗法，因其方中明言“不可发汗，宜桂枝二越婢一汤’’，本文沿袭传统，故仍将该方归于此篇。分述于下。

4.1

桂枝麻黄各半汤

有似疟之寒热往来但一同二三次发者，如桂枝麻黄各半汤。《伤寒论》第23条云：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。此证与疟证的区别主要在一日二三次发而不是一日一发；而且其特点是热多寒少；其区别之三：不是里证，因其“不呕，清便欲自可'。病机为日久邪微，表郁不解，治宜桂枝麻黄各半汤小发其汗。

4.2

桂枝二麻黄一汤

如表郁邪微，表郁较轻，桂枝二麻黄一汤可用。《伤寒论》第25条云：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。' 

此证为太阳病经发汗治疗后，大邪已去，余邪犹存，肌腠复闭，正邪相争所致。与桂枝麻黄各半汤证的“如疟状，一日二三度发”机理相似而病情较轻，属表郁证之轻者。因而不用桂枝麻黄各半汤，而用桂枝二麻黄一汤，发汗之力更小，以防汗之太过。

4.3

桂枝二越婢一汤

对于表邪微郁，兼有里热者，宜桂枝二越婢一汤。《伤寒论》第27条云：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。' 

此条较上两条，文字简约，后世多有争论，方有执在《伤寒论条辨》中对此方解释最为可从，他说：“名虽越婢之辅桂枝，实则桂枝麻黄之合剂，乃大青龙以芍药易杏仁之变制耳，去杏仁者，恶其从阳而主气也，用芍药者，以其走阴而酸收也，以此易彼而日桂枝二，则主之以不发汗可知，而越婢一者，乃麻黄石膏之二物，则是寓微发于不发之中也。亦可识也。'

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温经发汗

麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，为少阴病兼太阳表之发热——应为低热或上比下热，可称为温法兼汗法，也可称为汗法兼温法。一药有一药之用，一方有一方之能。麻黄者，表药；附子者，里药。麻黄与附子同用则治表里证，审表里证之多少，调节麻黄附子之配比。但此二方是以温里为主，发表为辅。太阳主表，内合于少阴；少阴主里，而外合于太阳。少阴病而得太阳之发热表证，少阴标寒而本热，太阳标热而本寒，今反发热为少阴得太阳标热之化，虽得太阳之标，而仍陷少阴之里。《伤寒论》论第301条论曰：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之'以此方使少阴，太阳交和于内外则愈。 

另有第302条云：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。'皆为同理。 

二方同为少阴兼表证，用药不同，方义也大有分别。李培生等人认为麻黄附子细辛汤证证势稍急，麻黄附子细辛汤证则证势稍缓。郭炳新认为二者皆为正气不足，但有程度的差别。

6

蠲饮发汗

表证用麻黄汤，兼里水则发表兼涤饮。《伤寒论》第40条云：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。此证为太阳表寒，又兼水气为患。水气为病，变证繁杂，盖因水性变动不拘，诚如水无定形，其致病也现叵测之状，与烧灰存性是一个道理，即取类比象理论客观实在性的根基。反过来讲，见动荡不拘之症，亦应多做水气为病来理解。所以小青龙汤证或渴者，非为里热，乃水蓄而津不行也；或利，非里寒之三阴证，乃水渍肠间也：或噎，乃水逆于上故也：或小便不利，少腹满，非下焦阳虚，乃水气留而不行也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故以干姜，细辛，半夏暖水散寒，而散心下水气，又藉麻黄之力，宣通肺气而走表，则里水得消，外寒得散，内外之症顷刻间豁然若失——消失于无何有之乡。 

此为治水气之专方，清朝名医徐大椿在《伤寒论类方》中评价说：“此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间。病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也。

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开郁发汗

又有表实证而兼烦躁者，如《伤寒论》第38条云：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之'。

 

此证较麻黄汤证多一烦躁，为邪热不能外出(不汗出)而内扰致不安烦躁，与少阴证的烦躁不同。为防误用，紧随其后特别指出“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也'以及第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之'。少阴证的烦躁必伴有少阴证的脉证，其脉微弱或微细，其证汗出烦躁为亡阳，不汗出之烦躁为少阴水火分离之象。

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