《伤寒论》'桂枝二越婢一汤'证机理浅释

经方古籍

讲述经典的故事......

《伤寒论》第27 条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，桂枝二越婢一汤主之。”对于此条病机的解释，历版中医教材都认为是表郁轻证，兼有内热，和大青龙汤病机相同而症状轻微，并解释“此无阳也”为阳气不足“，桂枝二越婢一汤主之”应当接在“热多寒少”之后，治疗方法则定为“小发其汗，兼清郁热”。然细绎仲景用药原意，既然用桂枝汤与越婢汤合方，则治证当为太阳中风兼水饮在表之证。试析如下。

1

合方之用，治疗合证

张仲景首创合方之法，其本意就是用合方治疗比较复杂的疾病。

在《伤寒论》中，仲景合方共有4 首，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤都是治疗太阳病表郁轻证的方剂，由于小邪郁表日久，已经不能明确分辨出是太阳中风还是太阳伤寒，所以仲景就把治疗太阳中风的桂枝汤和治疗太阳伤寒的麻黄汤合用，又根据临床症状分辨出风、寒之盛衰，而取两方的不同剂量组方。寒邪偏盛者用桂枝麻黄各半汤小发其汗而除郁表之寒邪，风邪偏盛者用桂枝二麻黄一汤则重在调和营卫以祛风邪。柴胡桂枝汤是治疗太阳少阳同病的方剂，用小柴胡汤解少阳之邪，用桂枝汤解太阳之表，二方合用则能太少两解。此之三方，从古至今都是用组合的两首方剂之综合作用进行解释，唯独桂枝二越婢一汤单提石膏清内热之功，似有白虎清内热之意。

笔者认为，既然仲景《伤寒论》中其他三个合方均从方剂的整体作用解释，本方也应当撇开石膏这一药物的单独作用，而把越婢汤的整体作用突出出来，这样解释，不仅能使仲景合方的解释方法划一，也符合中医的整体观念。现在很多人已经不知道中医治病靠的是什么，不去研究中医的整体观念和组方原理，用药追求现代药理学的研究成果，动辄便言某药能提高免疫，某药能抑制细菌，甚者谓某药中含的某种成分对什么病有何种作用，完全失去了中医治病的精髓，验之临床，则利少弊多，疗效不好则反诬中医不科学。若从两方整体作用解释，则本方是用桂枝汤调和营卫，越婢汤发越水气。如此，则仲景本条才能顺理成章，争议可以休矣！

2

微弱之脉，水饮之征

中医脉学之系统规范，始自王叔和《脉经》。仲景时代，脉学尚不规范，所以仲景的脉象不能完全等同于我们今天大专院校所学之脉象。

比如说仲景的缓脉就不是我们今天所说的和缓有力的正常脉象，而是与紧脉相对的有缓和之象，论述的是脉势，而不是脉搏的至数。寒性收引，感受寒邪则出现收引之象，皮肤收引则腠理紧缩而无汗，筋脉收引则脉象应之而紧；风性开泄，感受风邪则出现开泄之象，皮毛开泄则腠理疏松而汗出，筋脉舒缓则脉象应之而缓，所以紧脉主寒而缓脉主风。39 条大青龙汤证见到缓脉，笔者曾经认为“本条有水饮之邪，水性柔和，故见缓脉，此浮缓脉应当相当于我们今天所学的濡脉为宜。”27条的微弱之脉象，和我们今天的微脉、弱脉也不同，其意义同39 条大青龙汤之缓脉，也应当等同于濡脉，主病也当为水气之病。

3

水饮阴邪，故无阳也

原文说“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。历代医家都认为“无阳”是指阳气不足，禁用桂枝二越婢一汤。既然本方不能用，究竟用什么方剂合适呢？仲景未提，后世医家也没有补充，成为了一个悬案。

再回头看桂枝二越婢一汤主治之病，张仲景只提了两个症状“，发热恶寒”和“热多寒少”，23 条的桂枝麻黄各半汤同样也有这两个症状，这两个方剂临床怎么区别应用呢？这又成了一个难题。

实际上，如果能够正确理解“无阳”的含义，这两个难题便迎刃而解。“无阳”确实是指阳气不足，但此处的阳气不足并不是真正的阳虚，而是水邪在表，阳热症状不能充分表现出来所致。如果是真正的阳气不足，张仲景就不会用寒凉的石膏更伤阳气，这也正是本条矛盾之处，也是历代医家认为桂枝二越婢一汤不能接在“此无阳也”句后的原因。实际上，本条非常简单，既然有发热恶寒同时出现的太阳表证，治疗也就非用解表之法不可，由于是表郁轻证，麻黄汤峻发其汗就不妥，所以张仲景选择了桂枝汤调和营卫而解表。本证尚有水气在表之候，故合用越婢汤发越水气，营卫和，水气去，其证自愈。至于“热多寒少”，我们应当理解发热症状相对重而恶寒症状相对轻，这是表郁轻证的特点，是由于邪郁日久，寒邪不重之故。

4

本条顺理，并无兜转

综上所述，本条并无兜转，而是顺理成章。认为桂枝二越婢一汤应当接在“热多寒少”之后，完全是因为没有理解仲景原意之故。如果能够明白微弱之脉主水气，无阳是由于水气所致，桂枝二越婢一汤中的越婢汤整体作用是为发越水气而设，而不是用石膏清内热，则本条豁然开朗，并无难懂之处。从条头的太阳病，发热恶寒，热多寒少，我们就可以确定本病病位在表，以太阳为主，所以张仲景首选桂枝汤；又因为脉微弱，张仲景确定是水气在表，水阴之邪阻遏阳气之候，顾仲景明言此无阳也，又选用越婢汤发越水气。太阳为主，水气为次，所以桂枝汤两份而越婢汤一份。仲景临证细致入微，本条叙述平铺直叙，环环相扣。奈何后人以一己之见，便篡改圣意，欲置仲景于庸医乎？

张仲景是一位临床大家，不是文学家，其所著《伤寒论》是我国第一部临床著作，而不是文学作品，《伤寒论》方被称为经方，同样是因为其临床疗效卓著。凡欲师仲景者，必须把仲景条文紧密结合临床，否则仲景之门，终生不能入矣！

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