【临床论著】急性滑脱性髌股关节撞击综合征的关节镜下治疗

作者：朱波 赵力 赵金岩 王增亮

摘要

目的

探讨急性滑脱性髌股关节撞击综合征的损伤机制、MRI诊断特征以及关节镜下诊治方法。

方法

2005年9月至2012年10月应用改良髌内侧支持带紧缩缝合治疗急性滑脱性髌股关节撞击综合征46例，男9例，女37例；年龄15~31岁，平均21.6岁。术前常规行膝关节X线及MR检查，测量Q角、外侧髌股角及髌骨外移度。MRI髌内侧支持带损伤按照Schweitzer分级标准：Ⅰ度15例、Ⅱ度18例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例。手术于关节镜监视下施行，清除关节内积血，关节内探查，取出游离软骨和骨软骨碎片，软骨成形，修整损伤软骨面。对髌内侧支持带Ⅰ度损伤者行关节镜下清理及髌内侧支持带固缩。对髌内侧支持带Ⅱ~Ⅲ度损伤伴明显髌骨移位者采用改良髌内侧支持带紧缩缝合术，对受伤时间超过2周的9例同时行髌外侧支持带松解。对髌内侧支持带Ⅳ度损伤者行切开加固缝合。

结果

急性滑脱性髌股关节撞击综合征的关节镜下表现包括关节内血肿46例、股骨外髁和髌骨内侧骨软骨损伤37例、游离体形成28例及髌内侧支持带撕裂46例。所有病例均获得随访，随访时间12~36个月，平均18.2个月，无感染、神经血管损伤和再脱位等并发症发生。手术前后Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动水平评分、AAOS膝关节评分、外侧髌股角及髌骨外移度的差异有统计学意义，患者运动功能均较术前有所改善。

结论

关节镜下改良髌内侧支持带紧缩缝合辅助髌外侧支持带松解术，是治疗急性滑脱性髌股关节撞击综合征髌内侧支持带Ⅱ~Ⅲ度损伤的有效方法，有利于恢复膝关节功能，近期疗效好。

急性滑脱性髌股关节撞击综合征是指因各种原因导致膝关节急性屈曲外翻，髌骨内侧面与股骨外髁相互撞击或挤压而产生以髌内侧支持带复合体撕裂为特征的膝关节多结构复合性损伤，严重者可造成髌骨脱位或半脱位。由于本病特点为瞬间损伤、瞬间复位，简单的询问病史、体格检查、X线检查均不能明确诊断，因此常被急诊医生忽视而不能得到及时处理。如果只给予简单的关节制动等保守治疗措施，使损伤的髌内侧支持带在松弛状态下自行修复，则容易留下再脱位隐患。因此，急性滑脱性髌股关节撞击综合征的早期诊断、早期治疗及术后早期康复锻炼，对预后和防止再脱位有至关重要的作用。

急性滑脱性髌股关节撞击综合征多见于12~20岁处于生长发育期的青少年女性，发病率约为0.029%。治疗上既往多采用石膏或支具外固定的方法。但这些保守治疗方法的再脱位发生率高达44%，且63%的患者可由于长期制动发生膝关节强直、粘连及髌股关节创伤性关节炎。近年来，随着对该病认识的不断加深，为降低髌骨再脱位的风险，早期手术干预已成为目前的主要治疗原则。

急性滑脱性髌股关节撞击综合征的手术方式多种多样。Dandy和Griffiths及Panni等对单纯行髌外侧支持带松解术的患者随访5~12年，发现术后患者满意度随时间延长而降低。Brief于1993年首次提出采用关节镜髌外侧松解联合切开髌内侧紧缩术的手术方法。之后Small等对24例患者（27膝）应用此方法进行治疗，术后平均随访18个月，大部分（25膝）效果满意，但仍有2例有再脱位发生，且切开手术后出现的关节强直、粘连等并发症亦不容忽视。Letts及Deie等提出了髌骨钻孔以半腱肌重建内侧髌股韧带的方法，虽然对骨骺板的损伤危害已降到最低，但仍然无法完全避免。另外该方法不适合青少年患者，因青少年内收肌肌腱过于薄且窄，无法达到稳固髌骨的作用。陈坚等在对16例急性髌骨脱位患者行髌外侧支持带松解的同时，尝试用不可吸收缝线跨越关节囊的撕裂部位，紧缩缝合髌内侧支持带。虽然取得了一定的疗效，但这种方法属于单纯的软组织加固范畴，缝合强度相对有限，术后早期活动受到一定限制。近年来也有学者采用自体肌腱解剖重建内侧髌股韧带的方法，但治疗对象大都限于复发性髌骨脱位患者，且术中界面螺钉的股骨端固定不可避免地存在损伤骺板的可能，因此不适用于初次脱位的青少年患者。

急性滑脱性髌股关节撞击综合征的手术治疗目前仍存在以下问题：（1）青少年处于生长发育阶段，在手术方法的选择上有诸多限制。为了防止损伤骺板，避免引起骨骺早闭，所有应用于成人的比较成熟的手术技术均无法完全适用于发育期的青少年患者，多数只能采用软组织加固缝合的方法。（2）关节镜下髌外侧支持带松解或联合髌内侧支持带紧缩术属于单纯的软组织加固范畴，为了维持缝合强度术后需制动，无法进行早期功能锻炼，容易出现关节强直粘连，或因固定强度不够而出现再脱位。因此，针对本病的手术方法虽然很多，但尚无一种固定术式为大多数临床医生所接受。

我们对青少年急性滑脱性髌股关节撞击综合征患者采用改良关节镜下骨-髌内侧支持带加固紧缩缝合辅助髌外侧支持带松解的手术方法。通过髌骨钻孔双股0号可吸收线加固缝合，弥补单纯软组织缝合力量欠佳的缺陷。本研究的目的在于：（1）探讨急性滑脱性髌股关节撞击综合征的发病特点和损伤机制；（2）分析其MRI影像学诊断特征及关节镜下病理学表现；（3）评价改良髌内侧支持带紧缩缝合辅助髌外侧支持带松解术治疗滑脱性髌股关节撞击综合征的近期疗效。

资料与方法

一、一般资料

2005年9月至2012年10月我院收治急性滑脱性髌股关节撞击综合征患者46例，男9例，女37例；年龄15~31岁，平均21.6岁。左膝21例，右膝25例。受伤至手术时间3~21d，平均7.2d。

所有患者均有明确的外伤史，受伤机制为间接暴力，发生在膝关节突然屈伸活动过程中。运动扭伤26例（均由不同程度屈曲外翻所致），包括打篮球14例、跳远6例、滑冰2例、踢足球4例；车祸摔伤8例；其他伤12例，包括高处跳下4例、滑倒8例。伤后明显感觉髌骨向外错动脱位38例，其中伸膝后外侧脱位的髌骨自行复位32例；无法自行复位6例，于膝关节过伸位时在髌骨外侧边缘挤压施以手法复位。髌内侧支持带抵止点压痛阳性37例，股骨外髁局限性压痛24例，髌骨外推恐惧试验阳性33例。

二、影像学检查

（一）X线

术前常规用伸膝位体表测量法测量Q角，即髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心至胫骨结节中心连线所形成的夹角。本组男性患者Q角8°~19°，平均14.2°；女性患者11°~22°，平均16.7°。行膝关节正侧位、屈膝30°侧位、屈膝45°、屈膝60°轴位X线片检查，测量外侧髌股角及髌骨外移度，排除髌骨形态和发育异常、发育性膝关节内外翻畸形、股骨髁形态发育异常及Q角>30°等特殊情况。本组X线片显示髌骨不同程度外移或半脱位29例。髌骨类型按Wiberg分型：Ⅰ型5例，髌骨内侧关节面凹下，与外侧关节面等宽；Ⅱ型7型，内侧关节面凹下，比外侧关节面窄；Ⅲ型14例，内侧关节面凸出，比外侧关节面窄；Ⅳ型3例，内侧关节面平直，比外侧关节面窄。髌骨内侧面撕裂骨折9例（图1），股骨外髁部撕裂骨折18例。关节内游离体24例，手及其他关节囊过度柔软28例（图2）。

图1 女，17岁，急性滑脱性髌股关节撞击综合征。侧位X线片可见髌骨关节面软骨局限性缺损区与关节腔内游离的骨软骨碎片影

图2 与图1同一患者，腕关节囊过度柔软

3．髌骨内侧缘骨挫伤或骨软骨缺损34例（74%，34/46）。表现为髌骨内侧面软骨形态及信号异常，局部软骨明显中断或缺损，软骨下终板不连续、模糊或缺损。

4．股骨外髁骨挫伤或软骨下线样骨折30例（65%，30/46，图4）。表现为股骨外髁软骨形态及信号异常，局部软骨明显中断或缺损，软骨下终板不连续、模糊或缺损。

图4 股骨外髁骨挫伤。冠状面STIR抑脂像示股骨外髁前外侧皮质下骨质呈片状异常信号改变（箭头所示）

（二）MRI表现

采用PICKER公司（美国）0.23 T开放式MR扫描装置，用膝关节表面线圈进行扫描。

1．关节腔内积血及积液42例（91%，42/46）。包括Ⅰ型单纯积液9例、Ⅱ型血性积液或积血15例、Ⅲ型脂肪血性积液18例。

2．关节腔内游离骨及软骨碎块22例（48%，22/46，图3）。其中13例为髌骨内侧面骨折；6例为股骨外髁部骨折；3例无法确定骨折片来源，后经关节镜证实为髌骨内侧面骨软骨骨折。

图3 髌骨内下部骨软骨骨折，股骨外髁前侧骨挫伤。横断面T2抑脂像示髌骨内下部骨皮质不连续（箭头所示），关节囊内为脂肪血性积液，可见游离骨软骨碎片影，髌内侧支持带呈Ⅱ度损伤

5．髌骨外移或半脱位39例（85%，39／46）。

6．髌内侧支持带损伤46例（100%，46／46）。髌内侧支持带损伤Schweitzer分级Ⅰ度15例，支持带周围水肿、出血，韧带无明显撕裂或断裂；Ⅱ度18例，支持带部分纤维撕裂或断裂，水肿和出血使支持带和周围脂肪分界不清，表现为支持带不连续或变细，其间及周围弥漫条带样高信号改变；Ⅲ度8例，支持带纤维完全断裂，表现为支持带形态完全模糊不清，连续性中断，其间弥漫高信号；Ⅳ度5例，除髌内侧支持带完全断裂，还包括股四头肌的内侧肌在股骨内髁附着处撕裂。

7．内侧副韧带损伤7例（15%，7/46）。包括跳远4例、滑冰1例、踢足球2例，均为膝关节扭伤时不同程度屈曲、外翻所致。其中Ⅰ度损伤2例，Ⅱ度损伤4例、Ⅲ度损伤1例。

8．前十字韧带损伤5例（11%，5/46）。其中Ⅰ度3例，Ⅱ度2例。

三、手术方法

（一）关节镜检查

采用腰麻+连续硬膜外麻醉（31例）或腰丛+坐骨神经阻滞麻醉（15例）。直径4 mm的30°膝关节镜常规从膝关节前内、前外入路进入。清除关节腔内积血，以3 000 ml生理盐水加1 ml肾上腺素为关节腔灌注液，充分灌洗关节腔。全面检查关节腔内组织结构有无异常变化及损伤，以髌股关节为重点动态观察髌骨位置及髌骨运动轨迹。

（二）关节镜下清理

关节镜下可见28例患者关节腔内骨及软骨骨折碎片为撞击所致，表现为碎裂的游离骨片，不能复位固定。彻底清除游离骨片，切除损伤后炎性充血、肥厚卡压的滑膜皱襞。

用低温射频气化仪对软骨缺损区进行止血，修复损伤的软骨面。对严重的骨软骨缺损者，削平和磨光缺损区边缘。对内、外侧半月板破裂患者同时行半月板部分切除成形术。

（三）改良髌内侧支持带紧缩缝合

对髌内侧支持带Ⅰ度损伤、无明显髌骨移位者，仅以低温射频气化仪固缩髌内支持带，同时对骨挫伤区电凝止血。

对髌内侧支持带Ⅱ~Ⅲ度损伤伴明显髌骨移位者，行髌内侧支持带紧缩缝合。术中发现大部分撕裂位于髌骨内侧缘支持带附着处，单纯软组织加固缝合力量欠佳，不足以维持紧缩缝合后的强度。为此，我们对以往的术式进行了改良，采用骨-髌内侧支持带加固紧缩缝合（图5）。首先行髌骨钻孔，在髌骨面距内缘约1 cm处用直径2 mm克氏针垂直钻孔入关节腔，将硬膜外穿刺针经该孔穿入，拔出针芯，将双股0号可吸收线引入关节腔内。以PDS-Ⅱ线穿入硬膜外针套管作为引导襻，由髌内侧支持带破裂口内侧穿入关节腔。在关节镜直视下由内侧入口进直钳，将单股0号可吸收线穿入PDS-Ⅱ引导线的襻内，随引导线一并拉出关节腔。用硬膜外穿刺针做皮下隧道，将可吸收线另一端自破裂口内侧的同一皮肤出口导出，作为一组缝合线备用。重复上述步骤，导出第2组缝合线。内推髌骨，关节镜监视下矫正髌骨脱位，分别收紧两股可吸收线，拉紧并于皮下打结，使髌内侧支持带向内紧缩加固缝合（图6）。

图5 改良髌内侧支持带紧缩缝合示意图　A　在髌骨面距内缘约1 cm处钻孔，将硬膜外穿刺针经该孔穿入关节腔，将可吸收线引入关节腔备用。以硬膜外穿刺针从髌内侧支持带破裂口内侧皮肤处穿入关节腔，在关节镜直视下将可吸收线经该穿刺针引出关节腔　B　用硬膜外穿刺针做皮下隧道，将可吸收线经硬膜外穿刺针由破裂口内侧的皮肤穿刺点引出　C　内推髌骨以矫正髌骨脱位，收紧可吸收线，打结于皮下

图6 女，17岁，急性滑脱性髌股关节撞击综合征Schweitzer分级Ⅲ度。行关节镜下骨-髌内侧支持带加固紧缩缝合术　A　髌骨钻孔插入硬膜外穿刺针，PDS-Ⅱ线作为引导襻，可吸收线穿入PDS-Ⅱ引导线襻，引出关节腔　B　在关节镜直视下，以PDS-Ⅱ线作为引导襻，将可吸收线导出关节腔　C　收紧缝线、皮下打结　D　关节镜下可见收紧的缝线　E　可吸收线埋于皮下

5例Ⅳ度损伤患者均有髌内侧支持带及股内肌在股骨内髁附着处断裂。于该处做纵形切口，长度约2~4 cm，用0号肌腱可吸收线重叠加固缝合髌内侧支持带复合体全层。

（四）髌外侧支持带松解

对9例受伤时间超过2周同时伴有髌外侧支持带挛缩患者，先行髌外侧支持带松解。在关节镜直视下，于外侧入路以刨刀或低温射频气化仪将髌外侧支持带深层的横形纤维层和斜形表浅层连同滑膜一并切断。然后再行骨-髌内侧支持带加固紧缩缝合，患者术中被动伸屈关节时髌骨均无脱位。

（五）处理合并伤

7例合并内侧副韧带损伤，对其中4例Ⅱ度与1例Ⅲ度损伤者同时行内侧副韧带修补术。5例表现为前十字韧带损伤，术中证实韧带连续性存在而未行韧带重建。9例MRI及关节镜均可见内侧或外侧半月板撕裂，予以半月板成形术。

四、术后处理

术后患膝均以外固定支具保护。第1天膝关节严禁屈曲，仅行股四头肌直腿抬高锻炼；术后第3天指导下地负重站立，并在支具保护下开始行走锻炼；1周后身体直立靠墙，依墙试下蹲，膝关节可屈到30°~45°；2周后膝关节可屈曲到90°，4~6周达到120°。

五、随访及疗效评价标准

手术前后采用Lysholm膝关节评分（0~100分）、Tegner膝关节运动水平评分（0~10分）和美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）膝关节评分（0~100分）评价膝关节功能。术后第12个月复查屈膝60°轴位X线片，测量外侧髌股角及髌骨外移度。

六、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件（SPSS，美国）进行统计分析，数据符合正态分布，以±s表示。手术前后Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动水平评分、AAOS膝关节评分、外侧髌股角及髌骨外移度的比较采用配对设计资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、关节镜检查

全部病例均有关节腔积血和髌内侧支持带充血；37例有软骨损伤，其中髌骨软骨面损伤或软骨脱落34例（74%，34／46，图7，图8）；股骨外髁缘软骨损伤及周围软组织充血32例（70%，32/46）。所有病例均有不同程度的髌内侧支持带损伤（图9），参照Schweitzer分级标准，Ⅰ度12例、Ⅱ度17例、Ⅲ度12例、Ⅳ度5例；除髌内侧支持带完全断裂，还包括股四头肌内侧肌在股骨内髁附着处撕裂，与MRI表现基本一致。髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游离体28例（61%，28/46）、关节囊全层破裂5例（11%，5/46）、髌骨骑跨在股骨外髁上脱位或半脱位23例（50%，23/46）。

图7 关节镜下可见由髌骨内侧面撕脱的骨软骨碎片

图8 关节镜下髌骨内侧面骨软骨缺损区

图9 髌内侧支持带撕裂SchweitzerⅢ度，支持带纤维完全断裂

二、术后功能评价

全部病例随访12~36个月，平均18.2个月。术后膝关节功能得到改善，Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动水平评分、AAOS膝关节评分均较术前提高，差异有统计学意义（表1）。

术后12个月影像学评估均较术前改善，外侧髌股角较术前增加，髌骨外移度较术前降低，差异有统计学意义（表2）。

三、并发症

所有病例均无神经、血管损伤和感染等严重并发症发生，没有因关节腔内大量出血而再次手术者。除1例初期关节镜手术时未做内侧支持带紧缩缝合术，造成一次由于髌骨不稳定再摔跤外，其余病例均未见髌骨再脱位。髌骨恐惧试验阴性，髌骨倾斜试验对称。7例患者在术后3个月内出现髌内侧皮肤切口与皮下组织粘连，经局部推移皮肤数日后症状消失；5例患者术后早期主诉髌骨内侧存在牵拉感，未予特殊处理，3个月后自行消失。

讨论

一、急性滑脱性髌股关节撞击综合征的发病机制与解剖学基础

急性滑脱性髌股关节撞击综合征是累及膝关节内多种结构的复合性损伤，多发生在运动中突然下蹲或滑倒，膝关节屈曲并剧烈内旋外翻时。本组病例中膝关节突然屈伸活动过程中的运动扭伤26例，占一半以上。此时髌骨迅速向外侧移位，髌骨嵴及髌骨内下部与股骨外髁前部产生剧烈挤压、撞击，同时髌内侧支持带由于髌骨急速滑动产生不同程度的撕裂伤。本组病例损伤结构主要包括：髌内侧支持带损伤（100%，46/46），髌骨内侧面骨软骨损伤（74%，34/46），股骨外髁前外侧部骨软骨损伤（70%，32/46），髌骨脱位或半脱位（50%，23/46）及关节内游离体（61%，28/46）。

本组患者年龄15~31岁，平均21.6岁，多为青少年女性。该阶段肌力发育明显较关节囊及支持带发育快。滑车呈近端大远端小的喇叭状，非正常状态下半蹲时髌骨从滑车近端向远端移动贴紧滑车，某个方向的非正常外力即可使髌骨滑出滑车外。这种非正常情况的发生与多种因素有关，某些学者认为股骨滑车及髌骨发育不良、Q角过大和高位髌骨均为导致髌股关节不稳的重要因素，同时髌骨内外侧肌张力不平衡也是青少年和运动员髌骨不稳定的主要原因。

本组46例经MR与关节镜检查均发现有不同程度的髌内侧支持带损伤。髌内侧、外侧支持带是维持髌骨稳定性的静力性平衡系统。Warren和Mar-shall和Conlan等的研究均发现，髌内侧支持带大致包括内侧髌股韧带、内侧髌旁支持带、内侧髌骨半月板韧带、内侧髌胫韧带四个部分。其中内侧髌股韧带起自内收肌结节、止于髌骨内缘上2/3，是髌内支持带中最重要的静力性稳定因素，提供了总张力的53%~60%。

正是在上述病理基础上，外伤或运动时股四头肌的强力收缩形成的外向牵拉力才会导致髌骨瞬间外移脱出滑车，造成髌内侧支持带被牵拉出现不同程度的损伤与撕裂。随后又在髌腱强大的牵拉力下自动复位。本组32例患者伸膝后外侧脱位的髌骨发生自行复位。此时，继发性损伤出现在复位过程中，髌骨内侧面撞击股骨外髁引起的继发性髌股关节软骨损伤、碎裂脱落的软骨片游离进入关节腔、创面出血导致关节内大量积血等综合病理变化。因此，'急性滑脱性髌股关节撞击综合征'较'急性髌骨脱位'更能概括本病的病理学特征。

二、MRI与关节镜技术对急性滑脱性髌股关节撞击综合征的诊断价值

本组46例均有明确外伤史，为非直接暴力所致的膝关节复合性损伤。其特点为'瞬间损伤，瞬间复位'，多数患者就诊时已无髌骨脱位，仅有不同程度的关节肿胀、股骨外髁和髌骨内侧缘压痛、脱位恐惧试验阳性、浮髌试验阳性等体征，损伤结构除骨挫伤外，多为软骨、韧带、滑膜等组织。因此，X线片及CT检查很难将急性滑脱性髌股关节撞击综合征所导致的上述各种组织结构损伤全面而准确地反映出来，常被急诊医生所漏诊。

MRI在急性滑脱性髌股关节撞击综合征的诊断中起着非常重要的作用，可提高对该病的认识及诊断水平。MRI不但可以显示骨折，还可以显示X线和CT无法发现的隐匿性骨挫伤及软骨损伤，对韧带、支持带损伤及积液成分的分析同样具有很高的诊断价值。本组MRI提示关节腔内游离软骨块22例、髌骨内侧缘骨挫伤或骨软骨缺损34例、股骨外髁骨挫伤或软骨下线样骨折30例、髌骨外移或半脱位39例，同时还能反映髌内侧支持带损伤程度。

关节镜检查在急性滑脱性髌股关节撞击综合征的诊断中同样起着非常重要的作用。本组关节镜检查提示髌骨软骨面软骨损伤或片状软骨脱落37例、股骨外髁软骨损伤及周围软组织充血32例、髌骨软骨或股骨外髁软骨脱落形成游离体28例。髌内侧支持带损伤按Schweitzer分级标准Ⅰ度12例、Ⅱ度17例，Ⅲ度12例、Ⅳ度5例。

MRI与关节镜检查所见基本一致。但与关节镜相比，MRI对关节内游离软骨或骨碎片的诊断有一定的局限性。分析原因可能是骨、软骨碎片小且薄，同关节囊血性积液、脂肪或滑膜皱襞等结构信号相近而容易混淆。

三、急性滑脱性髌股关节撞击综合征手术指征与手术方法

既往对本病的保守治疗方法常导致再脱位、膝关节强直、粘连及髌股关节炎的发生。因此目前大部分学者认为，虽然是首次发病的年轻患者，由于普遍存在解剖异常，为防止髌骨再脱位，应早期进行手术干预。本组46例患者虽受伤时间、受伤程度不同，但均予以早期手术治疗，术后近期疗效好。

与早期开放手术容易导致关节僵硬相比，关节镜技术创伤小，恢复快，可于直视下修整软骨缺损区，摘除游离体和软骨碎片，修整破损的半月板，还能松解髌外侧支持带，同时联合髌内支持带紧缩缝合可解决髌骨内、外侧力量平衡问题，防止复发性髌骨脱位。关节镜术后早期行功能锻炼，可减少关节强直、粘连及创伤性关节炎等并发症的出现。

关节镜手术的重点是加固缝合髌内侧支持带、取出游离体及清除关节内积血。取游离体的目的是防止关节绞锁及继发创伤性关节炎；清除积血可以防止关节粘连及引起色素沉着绒毛结节性滑膜炎；加固髌内侧支持带的目的是使患者能早期活动，防止髌骨再脱位发生。我们对不同程度的髌内侧支持带损伤及髌骨脱位采取不同的处理方法：髌内侧支持带Ⅰ度损伤、髌骨无明显移位者，仅用射频气化仪固缩髌内侧支持带；Ⅱ~Ⅲ度损伤、髌骨有移位者，关节镜下行骨-髌内侧支持带加固紧缩缝合；Ⅳ度损伤者，于髌内侧行小切口加固缝合髌内侧支持带。因大部分患者撕裂部位邻近髌骨缘，单纯做支持带软组织缝合难以起到有效的固定效果，术后存在再脱位的隐患，因此我们采用髌骨钻孔的骨-支持带加固缝合方式。这种方式较单纯的软组织缝合更为牢固和可靠。本组病例术后随访12~36个月，Lysholm膝关节评分、Tegner膝关节运动水平评分和AAOS膝关节评分均较术前明显改善，外侧髌股角、髌骨外移度也有显著变化。除1例初期关节镜手术时未做内侧支持带紧缩缝合造成髌骨不稳定而再摔跤外，其余45例均未发生髌骨再脱位。

在初次脱位发生前，由于解剖结构异常，大部分患者往往已有髌骨外移或半脱位；而且外伤导致的髌骨脱位超过2周时髌外侧支持带极易出现挛缩。因此，在治疗方案中髌外侧支持带松解术始终受到关注。尽管有作者认为单纯行髌外侧支持带松解就能够取得良好的疗效，但术后也有高达40%的复发率。目前多数作者不主张单纯通过髌外侧支持带松解来治疗髌骨脱位。本组病例中，我们对受伤时间超过2周的病例先行髌外侧支持带松解，再行骨-支持带加固缝合，取得了满意的疗效。

术后早期进行循序渐进的半蹲式功能锻炼。膝关节开始屈曲时，髌骨稍偏向滑车中心外侧，屈曲到15°时髌骨滑回滑车中心，屈曲20°~30°时髌股关节发生接触，90°时大部分髌骨已与股骨滑车铰链在一起，屈曲达135°时才与股骨滑车后侧中间部分接触。术后第1周屈曲30°，3周后加固的髌内侧支持带已能提供强有力的保护，此时能够屈曲达到90°。这种循序渐进式的锻炼不会导致髌骨再脱位。

参考文献（略）