6大更新，前沿解读中国PCI指南（2016）！

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》于近期发布。新指南结合中国人群的特征，共更新了6大内容，以下为新指南要点详述——

作者：光啊啊

来源：医学界心血管频道

2016年5月，由3大组织、113位国内心血管领域顶尖专家共同完成的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》于《中华心血管病杂志》刊出。新版指南在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究，特别结合了中国人群的大型随机临床研究结果，参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南撰写，更适合我国国情。

6月19日，在“中国PCI指南（2016）媒体发布会”上，中国工程院院士、沈阳军区总医院韩雅玲院长对新指南的更新做出了详细介绍。

相较于2012版PCI指南，新指南对如下6点问题做出了更新：

一、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统

指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更符合临床需求。12版指南推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风险，已不再被推荐使用。

EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病患者、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。

SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，共计12个影响因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）评估风险。

二、首次提出建立质量控制体系

新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期为冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：

（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；

（2）回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；

（3）引入风险调控措施；

（4）对复杂病例进行同行评议；

（5）随机抽取病例做回顾分析。

三、 血运重建策略的选择

1、 稳定性冠心病（SCAD）

结合最新版ESC/EACTS（2014）指南，指南建议SCAD以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。当病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<>

近年药物洗脱支架（DES）应用良好，PCI在SCAD中的适应证应逐渐拓宽。针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B）和SYNTAX Ⅱ（Ⅱa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准中；对于SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa，B）上升到（Ⅰ，B）。

2、非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）

对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h）（I，C），极高危因素包括：

（1）血液动力学不稳定或心源性休克；

（2）顽固性心绞痛；

（3）危及生命的心律失常或心脏骤停；

（4）心肌梗死机械性并发症；

（5）急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；

（6）再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高的患者。高危患者推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）（I，A）；

高危因素包括：

（1）肌钙蛋白升高；

（2）心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；

（3）GRACE评分＞140分。

3、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）

首次医疗接触（FMC）概念在中国PCI指南中首次提出。应尽量缩短FMC至PCI的时间和FMC到医院转出时间，对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI的时间<90 min（ⅰ，a）。对于发病="">12h仍有缺血性胸痛或致命性心律失常的STEMI患者推荐直接PCI（I，C）。

指南根据患者缺血高危程度，首次提出基层医院转运时间的建议：对极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；对高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI；对中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI；对低危者，考虑转运行PCI或药物保守治疗。

四、PCI围术期抗栓治疗

1、抗血小板治疗

指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛（Ⅰ，B），需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷（Ⅱa，B）；STEMI患者推荐替格瑞洛（Ⅰ，B），氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（I，B）；所有NSTE-ACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A）。

2、抗凝治疗

指南首次推荐针对SCAD高出血风险患者，可使用比伐芦定（Ⅱa，A）；推荐所有NSTE-ACS和STEMI患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物比伐芦定（Ⅰ，A），方法为：一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg/kg/h维持至术后3~4h（Ⅰ，A）。

目前STEMI患者抗凝治疗争议的焦点是比伐芦定与肝素的孰优孰劣。

3、特殊人群的抗栓治疗

指南首次针对糖尿病、CKD、复杂冠状动脉病变、拟接受非心脏外科手术、CYP2C19慢代谢型及高残余血小板反应性者或正在口服抗凝药物的SCAD或ACS等血栓或出血风险相对增高的患者的抗栓治疗提出了具体建议。

五、并发症防治措施

首次推荐将药物洗脱球囊作为BMS及DES支架内再狭窄的治疗方法（Ⅰ，A）。对于STEMI，不推荐直接PCI前常规冠脉内手动血栓抽吸（Ⅲ，A）；但经过选择的患者（如支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（Ⅱ，C）。

支架选择方面，新一代DES采用了与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES植入处的管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。推荐NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A），以及冠心病合并慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B）的患者置入新一代DES。左主干合并分叉病变、CTO病变、静脉桥病变、开口处病变、静脉桥血管PCI以及支架内再狭窄病变的患者优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率。

针对急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）等8个PCI术中主要并发症，指南给出了相应的防治措施。合并中重度CKD的患者，推荐他汀治疗（Ⅱa，A）。指南强调经桡动脉及其他上肢动脉实施PCI作为（I，A）推荐。

六、围术期药物治疗及术后管理

针对ACS患者的调脂治疗，无论是否接受PCl治疗，无论基线胆固醇水平高低，指南均推荐及早使用他汀，必要时联合使用依折麦布，使LDL-C<1.8>

对于冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭的患者，指南也给出了相应的康复策略。总体来讲，冠心病患者PCI术后应进行运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗，强调以运动为主的心脏康复的重要性。