《伤寒论》中的泻下剂及其配伍规律

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《伤寒论》中的泻下剂可大概归纳为以下几首：十枣汤、三物白散、大承气汤、大柴胡汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小承气汤、小陷胸汤、抵挡丸、抵挡汤、桃核承气汤、调胃承气汤和麻子仁丸。仔细观察可发现上述方剂可以分为两个系统，即承气汤系统和其他系统。其中承气汤系统涵盖了绝大多数的方剂，在泻下剂中占有绝对重要的地位。

1

大承气汤 

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

大承气汤：大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合

阳明病脉迟，可知津液大亏；汗出而恶寒，则表证未解，而虽汗出而不恶寒则可知表邪悉入阳明也；津液大亏故身体无力；热气上冲则气壅，故见短气；腹满而喘则是津液亏虚，水谷不运，皆留于肠胃而致；潮热意为其热如潮水，一般定时而发，多在日晡，是阳明病的典型症状。这些症状可说明邪气皆入于里，故可攻里也。脾主四肢，而手足濈然而汗出者，可知热盛于里，热盛而津液大亏，无津液以润肠胃，故大便必硬。此时应急下存阴。不然津液亏损而精气衰败，不峻下则命难全矣。故用峻下之大承气汤下之。大黄荡涤肠胃，使燥屎下行；厚朴和枳实行气消胀满；芒硝咸能软坚，使坚硬之燥屎软化，易于下行。而煎煮法也是很有讲究的，上四味，先煎枳实、厚朴，后内大黄，最后入芒硝，使大黄和芒硝的力量不至因煎煮而削弱，故其峻下之力强劲而有力，以保证功效。

2

小承气汤 

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。

小承气汤：大黄四两，厚朴二两，枳实三枚

腹大满痛而无大热，故在大承气汤的基础上去掉芒硝。且可见厚朴和枳实的用量也相应减少，可知其胀满程度比大承气汤轻。还有就是煎煮法，陈修园老先生云：朴二枳三四两黄，小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。可知小承气汤三味药是同煎，泻下的作用更加弱，故本条云微和胃气也。

3

调胃承气汤

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

调胃承气汤：大黄四两，甘草二两，芒硝半斤

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急为津液亡失之危重证，而医反以桂枝汤发汗，则更伤津液，故四肢厥，咽干，烦躁吐逆，可知道胃气败衰，故虽然津液亏虚而不能养阴，养阴则使脾气更败，无以化生气血，故致人死地也。所以用甘草干姜汤温中以救脾阳，脾阳复则气血得以化生，四肢得温，故可用芍药甘草汤解经脉拘挛；因屡伤阴液，导致胃中津液亏虚，出现谵语，可用调胃承气汤清胃热，则内热去而谵语止。此时再误治疗而重发汗，复加烧针者，唯有大补元阳之四逆汤才能活命。调胃承气汤证中因为无胀满，故只用大黄配芒硝以清里热，又恐其力量太过，故用甘草以缓和药力。

4

麻子仁丸

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一斤，杏仁一斤

趺阳脉行足背，为胃之根脉。趺阳脉浮则胃热盛；涩则小便数而损津液；津液偏注于前阴，则大便必硬。脾从水谷中吸取津液上输于肺，下输于膀胱，其余渗入胃中，随水谷残渣入大肠。而胃热不容津液，故津液无法还入胃中而下润大肠，故大便硬。脾中之液只入而不还，似被胃所约束，故称脾约。麻子仁丸从药味上看是小承气汤的加减方。只言小便数而未出现潮热汗出，故可知其热不潮，用小承气汤足以平其胃强；大肠干燥，故用麻子仁和杏仁润肠通便；脾气被约，只入而不还，故用芍药以通其道，而使津液还入胃中以润大肠，则病瘥。但是其效不可能跟大承气汤那样迅速，因为是长期的津液亏虚，故须一段时日才能恢复其正常的功能。

5

大柴胡汤

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。

大柴胡汤：柴胡半斤，枳实四枚，生姜五两，黄芩三两，芍药三两，大黄二两，半夏半升，大枣十二枚

太阳病，过经十余日，反二三下之，则可能成变病，而下后四五日，柴胡证仍在，可用小柴胡汤和解少阳。由于数下之而津液内伤，出现了阳明病的表现。肠胃津液亏虚，产生食积，导致热气不能下通，故少阳之呕更加剧烈，出现呕不止；气不下通，故心下急；阳明燥热，导致郁郁而烦躁。故治法应双解少阳和阳明。从大柴胡汤方可看出此方实际为小柴胡汤与小承气汤的加减合方。在小柴胡汤方的基础上，由于阳明里热，故去掉甘味之甘草和养中之人参，以免犯实实之戒；由于下不通，而胀满未严重，故方中加入小承气汤去厚朴以利下；由于心下急，故加入三两芍药以解经脉之郁。大便通则气下行，少阳解则不再呕，故病可痊愈矣。至此是承气汤系统中与食积相关的方子，是热与水谷相参合而致病的，故均以大承气汤为基础而随证加减或参大承气汤之加减方于主方中而取效。

6

桃核承气汤

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤：桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，芒硝二两，甘草二两

太阳病不解而化热，热邪循经入腹，与膀胱之血互结而成瘀血。热灼血而成瘀血，必然影响情志，使其出现如狂的症状。如狂尚未至发狂，病情尚未严重，血下则愈，可知桃核承气汤是下瘀血之方。外不解而攻里，则易引邪气入里而出现变证，故应先解外，外证已解，方可放心攻逐瘀血。桃核承气汤是小承气汤的基础上加入通经脉之桂枝和祛瘀血之桃仁而成。大黄也有祛瘀生新之功效，但是力量不够，故配合祛瘀血力量强大的桃仁以祛瘀血；芒硝泻热，桂枝通经脉，甘草调和诸药而缓急，则病可随大便而解。所下之大便多为浆糊样黑色，待大便正常可知瘀血去而病瘥。

7

抵挡汤

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之。

抵挡汤：大黄三两，虻虫三十个，水蛭三十个，桃仁三十个

太阳病六七日，表证仍在而脉微沉，故可知邪气可能入里而成结胸。反不结胸，是邪入下焦，灼膀胱之经脉而成瘀血，且比起桃核承气汤证的如狂来，抵挡汤证是发狂，即病更严重，出现少腹硬满。瘀血入经脉而不影响膀胱气化，故小便自利。下瘀血则病可瘥。抵挡汤证较桃核承气汤证瘀血程度更加严重，故去甘草，易桂枝为去瘀逐血痹力量强大的水蛭和虻虫，配合大黄和桃仁以通经脉去瘀血。排出浆糊样黑色大便即可知瘀血始去，待大便形质如故，可知病瘥。

8

抵挡丸

伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵挡丸。

抵挡丸：桃仁二十五枚，大黄三两，水蛭二十个，虻虫二十五个

伤寒有热，少腹满，应小便不利，指的是五苓散证；而反利者，病不在气分，而是入血分了，是瘀血作祟。因无发狂等急症，故可用缓下法以治之。而缓下既少伤正气，又能保证效力徐缓而持久，不失为好的选择。方中的药味跟抵挡汤无异，而量上均削减了点，而且易汤为丸，可知治疗之精神为缓去瘀血。

上三张方子是承气汤系统中与瘀血相关的方子，均为热与血相结成瘀血致病，故均在承气汤的基础上加入去瘀逐血痹通经脉之药物而成。

9

大陷胸汤

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表不解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

大陷胸汤：大黄六两，甘遂一钱，芒硝一升

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表不解也。这一段可看出邪气在肌久而未解，脉从浮缓变成浮数，数可知已成热，热灼肌肉之津液而为湿，湿困则气血不畅而出现动脉；不通则痛，故动则为痛；头痛发热，汗出恶风则知表邪尚未解。而医不解表反而下之，则为误治；动数之脉变迟可知病入里而成变病矣。膈内痛拒，知邪气入于心下，使膈气紧张。因下而胃中空虚，在表之湿热随误下而乘虚入于心下；湿热困于心下则上迫于肺而使气短；热入里灼烧津液，故烦躁而心中懊恼；湿热之邪入于心下而成硬满之变则为结胸。故结胸实为湿热陷于心下而成。治应去聚于心下之湿热。抵挡汤方中用逐水之力峻猛之毒药甘遂以峻下水湿（可参考十枣汤）；芒硝以泻热；大黄与芒硝配伍荡涤秽浊，推陈致新，使湿热从大肠而出，则病可瘥。

10

大陷胸丸

结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸方。

大陷胸丸：大黄半斤，葶苈半升，杏仁半升，芒硝半升上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。

结胸为湿与热互结于心下而致的疾病，表现为心下或全腹硬满疼痛，或者不按自痛不可近，或者按而始痛。从用药可知应似大陷胸汤证之心下硬满疼痛，而在此基础上出现了项强，如柔痓状。项强即脖子后面的项部僵硬；柔痓即柔痉，就是汗出而项背强，背反张，是瓜蒌桂枝汤证的表现。故可知结胸的范围不仅在心下，还在心胸。治疗不仅应去心下之湿热，还应清心胸之湿热，方能使病痊愈。方中大黄、芒硝、甘遂为大陷胸汤，去心下之硬满；又内开胸下气之杏仁和下胸中痰水的葶苈子（参见《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤），逐在上之水湿，则上下之湿热并去。因为在上之湿热如用过猛之药下之，恐不能净，故易汤为丸，使药力缓缓发作，使在上之湿热缓缓而去，不留后患矣。

11

小陷胸汤

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤：半夏半升，黄连一两，栝楼（瓜蒌）实大者一个

这里指出了小结胸病的概念。小结胸病病位在心下而不似大结胸病之全腹疼痛，即病位比大陷胸汤证小；按之则痛，而不是不可触近，可知疼痛程度比大陷胸汤证轻；脉浮而滑可知邪气并不深入，不似大结胸证之沉而迟，故小陷胸汤证就是陷胸汤证之轻证。从方子来看也是体现出了这一点。易逐水之力峻猛之甘遂为半夏；易泻热之芒硝为清热之黄连；易大黄为瓜蒌实，可知药力有所缓和，是为治疗结胸轻证而设可明矣。

以上三方是承气汤系统中治疗湿热之方剂，是在承气汤的基础上加入去湿逐水之品而成，主治热与湿互结之结胸病。

12

十枣汤

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

十枣汤：芫花，甘遂，大戟，大枣十枚

下利，呕逆，如不参后句，难以理解为何病，故将下利和呕逆与后面一句中的症状合起来就是十枣汤的症状了。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒，下利，呕逆。其人漐汗出，发作有时，类似桂枝汤之营卫不和之证，而后又提出汗出而不恶寒，故可知此非为桂枝汤证，那此病病位在哪里，并且又是什么邪气作祟呢？邪之所凑，其气必虚，出现心下痞，硬满似结胸症，而未见烦躁，故可知为水气作祟，水气干于表则营卫不和，故出现其人漐汗出，发作有时；干于胃则干呕；干于肺则短气；干于胁下则胁下痛。治疗应泄水逐饮，同时不能伤了正气，故用泄水峻猛的芫花、甘遂、大戟，又恐伤其正气，故用十枚大枣缓和其峻猛，在此不用甘草而用大枣是有道理的，因为甘草是不利于下水的，而大枣是有下水的功能，而且又能保正气，可以一举两得。

13

三物白散

寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服之。

白散：巴豆一分，桔梗三分，贝母三分

在前面所述之大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤是治疗湿热互结的结胸，而白散是治疗寒与湿相合的结胸，故治法应温下寒湿。方中辛热有毒之巴豆峻下寒邪；桔梗和贝母宽胸逐湿排脓；三者配合可使寒湿病去，病可得痊。上述两个方剂是承气汤系统外的两首方子。一首是逐水，一首是下寒湿，而都不关乎热，故都未有承气汤的加减。

小结

综合上述13张方子，治疗热邪为患的下剂中一定能看得到承气汤的影子。

热与水谷互结则治以承气汤加减；

热与湿相结治以承气汤配伍化湿逐水之药；

热与血结成瘀血而致病治以承气汤配伍化瘀逐血痹之药。

故凡是有热为患即可用承气汤为底方酌情加减。可见承气汤在下法中占有非常重要的地位。掌握好承气汤的加减变化可以在临床上更正确，更灵活地运用下法，达到药到病除的目的。而非热邪为患的下剂似乎无配伍方面的规律可言，只能随证治之。

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