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近年来血虚水盛一词时常见诸中医杂志以及报刊，部分学者用之指导中医临床，但文献对此却少有深入探讨。笔者有幸跟师国内经方大师冯世纶教授，常听老师提及此词。本文仅以笔者跟师所学结合自己临证体会对血虚水盛一词的由来、内涵、该证候产生的原因、以及治法方药进行探讨，以期抛砖引玉。 一、名词由来 血虚水盛一词，由冯世纶教授首先提出，在2001年出版的《中医临床家· 胡希恕》中冯世纶教授总结胡希恕论治肝炎、肝硬变经验时提到“有关肝硬化、肝腹水的论治……胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛”，明确提出了“血虚水盛”一词。之后其在2002年中国医药学报的一篇“如何诊治慢性前列腺炎”的文章中，也提出了“津血虚而水湿盛”，2004年的一篇“慢性肾炎如何辨治”中提到“血虚水盛病厥阴，养血利水正能康”。此后一些学者以及冯世纶教授弟子在报刊上引用该词，而使得该名词出现的频率逐渐增多。 二、名词内涵 血虚指的是津血不足，水盛指的是痰饮内盛，按常法分析，津血与水饮俱属阴，津血不足与痰饮内盛似乎不应同时出现，可临床上常常有阴血不足而痰饮内盛并见的现象。医圣张仲景治疗阴虚水饮证有猪苓汤之先例，当代有学者认为临床存在阴虚痰饮证，有学者在总结王孟英《回春录》以及自己临证经验时也认为咳嗽有阴虚与痰饮并见者。因此作为一个临床病理现象血虚水盛的确客观存在，值得我们探讨。 三、产生原因 按冯世纶教授观点，正常生理上血与水成比例，二者是矛盾的双方，血虚则水盛，笔者认为此二者有类李东垣气虚发热之“火与元气不两立，一胜则一负”。究其原因，概由于太阴虚寒所致。水谷进入人体，本该化为气血津液，荣养周身。若太阴虚寒，则水谷不归正化，反聚痰成饮，致水饮内生。因此形成一方面气血生化不足而见阴亏血少，另一方面水湿停聚而痰饮内盛。有学者认为阴虚痰饮证，有以下二方面成因：(1) 饮虽为阴邪，始起多由于阳虚阴盛，然病久阳损及阴，而见阴虚或阴阳两虚与痰饮并存之证。痰饮咳嗽患者通常病势绵延，由于长年大量痰液排出，耗伤阴液；或寒邪久郁化热，或反复感受风热燥邪，热伤肺阴；或化痰过用温燥之药、祛邪过用辛散之品，日久伤阴。此为金不生水，肾阴亦亏。(2)素体阴虚火旺，上迫于肺，肺气热煎熬津液凝结为痰。尽管医家对此类病理产生原因见仁见智，但共同之处就是均认为痰饮水湿与阴血亏虚并不悖逆，可以并见。津血不足，血不养心则临床可见心慌、失眠，阴津不足则口干、便干，苔剥，脉细。水饮盛可见咳嗽、白痰、胃脘动悸、恶心纳差、喉中痰鸣、泛吐清水、头晕、口干不欲饮、尿少、心下满、吞酸、水肿等，苔白腻，脉弦或滑。总体而言血虚水盛属里虚寒，六经辨证当属太阴病，但由于津血虚而容易出现虚热，如口干，耳鸣，面赤等，而水饮原乎里虚寒，故临证表现常寒热错杂，尤以上热下寒为多见，故厥阴病临床亦不鲜见。他如水饮化热兼有阳明者也可见到。 四、治法方药 血虚水盛既有津血不足，又兼水饮内盛，故治疗当扶正祛邪，养血利水实为正治之法。当然若纯系太阴病，又当根据仲景之“当温之，宜服四逆辈”合用温补之法；若寒热错杂，病在厥阴者当寒热并调，具体方药有： 当归芍药散：此为治疗血虚水盛之代表方药，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十篇》“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。方中有三血药：当归、白芍、川芎养血，有三水药：茯苓、泽泻、白术利水。该方适合的患者形体可胖可瘦，舌苔多腻，舌质可暗，舌体多胖大。病兼少阳可合用四逆散或小柴胡汤，胃虚饮停可合用茯苓饮。笔者曾以该方合用四逆散治疗经期哮喘、合茯苓饮治疗水肿皆有效验。 猪苓汤：出自《伤寒论》，“若脉浮，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水，阿胶养血滋阴。治疗阴血不足，水热互结之证。与当归芍药散相比，本方利水有余而养血不足。 金水六君煎：出自《景岳全书》，本方可“治肺肾虚寒，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证”。“阴气不足，多痰兼燥而咳者，金水六君煎”，“凡属阴虚血少，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪。但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气虚弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之”，“若虚在阴分水泛为痰而呕吐者，宜金水六君煎”。既往每读景岳论该方治疗之时常感困惑，按中医理论虚寒当属阳虚，如何又说阴虚血少呢？今以六经理论分析，当属于里虚寒而津血不足，痰饮内盛，十分清楚。方中以二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、生姜、炙甘草）化痰饮，用熟地、当归养阴血，与当归芍药散何其相类，故笔者认为该方亦为治疗血虚水盛之方。 五、应用举例 1．张某，女，31岁。初诊：2008年9月3日。咳嗽憋气半年，咳稀白痰，流清涕，喷嚏，鼻痒，恶风冷，咽痛，便溏，口干，手足凉，月经血块多，舌淡苔白腻，脉细弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医辨证：厥阴太阴合病，血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 处方：柴胡 12g 黄芩 10g 天花粉 12g 桂枝 10g 干姜 10g 生龙牡各 15g 炙甘草 6g 当归 10g 白芍 10g 川芎6g 泽泻10g 苍术 12g 茯苓 12g 七剂水煎服，日一剂，早晚分服。 一周后复诊见咽痛已，喷嚏流涕减少 1/3，气短好转，稀白痰，鼻痒明显减轻，大便如常，手足凉，尿频，舌淡红苔薄腻，脉细弦。前方再服7剂后，咳嗽气短缓解，喷嚏流涕 2~3 日发作一次，程度较前减轻。原方 7 剂善后。 按：首诊患者咽痛，口干，上有热；恶风冷，手足凉，便溏，下有寒；苔腻，咳白痰，水盛；口干，脉细，津血不足。寒热错杂，血虚水盛，属于厥阴太阴合病，投以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，药证合拍，故取佳效。 2．张某，女，84岁，初诊：2008年9月14日。慢性支气管炎多年，平素吸烟，有股骨颈骨折史。半月前咳嗽加重于积水潭医院静点抗菌素之后纳差，体弱乏力，中医科会诊吃汤药 6 剂后腹泻。就诊时见形体瘦弱，面色萎黄，咳嗽，痰白粘难咯出，口干，胃脘胀满，便溏，舌淡红苔白腻，脉细滑尺弱。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医辨证：太阳太 阴阳明合病，血虚水盛，为金水六君煎合苓桂术甘汤加生石膏方证。 处方：熟地 15g 当归 10g 陈皮 10g 清半夏 10g 茯苓 30g 桂枝 10g 白术 10g 炙甘草 6g 生石膏 30g 七剂水煎服，日一剂，早晚分服。 服药一周后咳嗽明显减轻，痰易咯出，家属再照原方抓药，连服半月，咳止，痰近乎无，胃脘无不适。 按：乏力，年高形瘦，面色萎黄，脉细，阴血不足；胃脘胀满，便溏，咳嗽白痰，苔白而腻，外邪里饮；口干，饮郁化热。病在太阳太阴阳明，故以金水六君煎养阴血化痰饮，合苓桂术甘汤解外化饮，加生石膏清阳明上热解凝。投药中鹄，因之取效甚捷。 参考文献 1冯世纶．中医临床家 胡希恕．北京：中国中医药出版社，2001：41 2冯世纶．如何诊治慢性前列腺炎．中国医药学报，2002，17（1）：48 3冯世纶．慢性肾炎如何辨治．中国医药学报，2004，19（6）：357-358 4朱砚萍．黄吉赓诊治痰饮咳嗽经验．中医文献杂志，2003，（3）：43~44 5鲁兆麟．咳嗽有阴虚与痰饮并见者．北京中医药大学学报，1996，19（4）：68 |
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