廖世煌用经方治疗类风湿关节炎医案3则

廖世煌，广州中医药大学金僵教研室教授，博士研究生导师，从事中医临床和金匾教学工作40余年，具有较丰富的教学和临床经验，对金L有较深的造诣，擅长运用经方治疗甲亢、甲瘤、肝炎、外感、发热、咳嗽、肠胃病、类风湿关节炎等多种内科杂病，著有《<金I要略)的辨证方法与临床运用》一书。现介绍廖教授运用经方治疗类风湿关节炎医案3则，以飨同道。

1病历摘要案

1.张某，女，51岁。初诊日期:2001年3月5日。主诉:四肢关节肿痛3年多，加重1个月。3年前无明显诱因出现四肢小关节肿痛，晨僵，以后逐渐加重，出现双腕、肩、躁、髓关节亦痛，活动障碍。经中西药治疗，曾用强的松等，疼痛稍有减轻。3周前不明原因而病情加重，全身多处关节肿痛无力，晨僵明显，而且呈此起彼伏，恶风，头晕，汗多，食欲不振，体倦，大便澹，体温370}，舌淡红苔白滑，脉沉细微滑。经检查双指关节肿，局部皮肤发暗，有压痛，腕、膝关节肿胀压痛，活动受限，触不热，自觉亦不甚热，面色眺白，下肢轻度浮肿。诊断:历节病(脾虚风湿证)。治法:益气固表，健脾除湿兼祛风。方用防己黄蔑汤合桂枝汤加减。处方:黄蔑15g，白术12g，汉防己6g,获荃10g,意该仁lOg，神曲12g，桂枝lOg，白芍lOg，防风lOg，砂仁lOg，川木瓜lOg，川草薛lOg，鸡血藤15g0 4剂，每日1剂，水煎服。外用南星止痛膏。

二诊:关节肿痛减轻明显，食增，恶风、汗出等症减轻，体力增加。效不更方，守上方服7剂。

三诊:诸症明显改善。口干不欲饮，睡眠欠佳，舌质转红，苔薄白，腰酸痛，眼花，耳鸣。此肝肾不足，心肾不交之象。改以四君子汤合祀菊地黄汤加减。

廖按:本病例是一个脾虚卫表不固兼有风邪的病例，类似情况临床屡见不鲜。其辨证要点在于:(1)有脾虚水湿盛于内外，如胃纳差、便澹、腹胀、体倦乏力、关节四肢肿，有明显晨僵，关节压痛，而无明显热感。(2)表虚。汗多恶风，短气。(3)关节疼痛而重，又有游走性痛。

案2.李某，男，48岁，湖南籍。初诊日期:2004年5月17日。

主诉:四肢多关节肿痛6年多，加重伴发热3个月。6年前就因四肢多个关节对称性肿痛而诊为类风关，一直用解热镇痛药及强的松治疗，1年前又出现胃肮痛，大便黑色，而诊为慢性浅表性胃炎、十二指肠炎、上消化道出血，被迫逐渐停用激素，改用雷尼替丁、芬必得及中药治疗。3个月前开始出现发热，体温在37.80038.9℃之间，头痛头晕，失眠多梦，胃院微痛而胀，大便硬，一天一行，口干，食少体倦乏力。经中西药治疗无明显效果。人院2周，ESR108mm/h,RHF93IU/mL。其余各项免疫指标均高。经中西药治疗效欠佳。刻诊患者四肢关节红肿热痛，关节皮肤变暗，压痛明显，有晨僵，胃肮区有压痛，心烦失眠，口干，胃纳不振，大便转软但不爽，舌红少苔，脉弦细数。诊断:历节病、胃肮痛(肝肾胃阴虚，脾湿兼痕);治法:养阴清热，健脾除湿，兼活血通络;方用犀角地黄汤合酸枣仁汤加减。处方:水牛角lOg，生地12g，丹皮9g，赤芍lOg，酸枣仁9g，知母lOg，黄柏lOg，白芍12g，救必应10g,慧茵仁15g，神曲lOg，阿胶ISg，牛膝12g，丹参1摊。4剂，每日1剂，水煎服。

二诊:睡眠、头晕、关节痛、胃院痛等好转，发热减轻，体温在37.40C}38℃之间。原方4剂。

三诊:大便较塘，饮食仍欠佳。去阿胶，加麦芽、扁豆。此后以上方随症加减。1个月后关节肿痛、睡眠、饮食、体力均明显好转，发热已退，能下地行走散步。再观lOd，病情继续好转出院。廖按:此案为久病伤阴，阴虚夹湿之证其一，辨证要点在于心烦失眠、发热、舌红少苔及关节红肿热痛，为阴虚之征。其二，胃院不适，食后胃胀、纳呆、暖气是脾虚气滞、运行失职的表现。其三，关节压痛、皮肤呈暗色，是有疲血证据。但临证时须注意孰轻孰重。

案3.欧某，女，26岁，澳洲人初诊日期:2003年2月21日。患者于1996年开始出现双上肢指间、掌指关节红肿痛，活动尚可，有晨僵，两肘、肩关节难于上举，无明显诱因，当地用消炎止痛药痛不减。2个月前回国住广州某大医院。经检查ESR68mrn/h,RHF 96IU/mL，均明显升高。经用抗生素、非街体抗炎药、MTX等，治疗1个半月仍无明显效果而出院。人院时症状如上，见多个小关节红肿疼痛，有游走性，腕、肘、肩关节活动时疼痛，局部有压痛，有热感，口干，食欲欠佳，食后腹胀、身重、体倦，咽喉不适、干，舌红苔黄，脉滑细数。诊为类风湿关节炎(风湿热痹)。治以祛风清热，健脾除湿。方用桂枝芍药知母汤加减。处方:桑枝3摊，威灵仙lOg，苍术12g;获菩12g,茵仁lOg，砂仁lOg，川朴lOg，白芍6g，黄芬12g，川木瓜15g，络石藤12g，桂枝lOg，知母15g。每日1剂，水煎服。连服7d。另加服痛痹灵片6片，每日3次。1周后各症有所好转。以后以此方加减治疗1个月，疼痛、饮食、体力等大有改善。改用健脾祛湿、养血补肾之药调理1个月，诸症若失，ESR,RHF等已接近正常。以后半年、1年回来复查，各项检查均正常，至今8年未复发。廖按:本例为湿热兼风之证，故治疗以健脾除湿兼祛风为主。

2体会

类风湿关节炎是难治性免疫性疾病，其发病在我国为0.3%}0.6%，致残率约10%。尽管在本病的发病机制和病理变化研究方面取得了明显进展，但现代医学在治疗方面仍然缺乏理想的疗法和药物。因此寻求治疗方法或方药仍然是当前急迫需要研究和解决的问题。中医学没有相对应的病名。比较接近的病有历节病、厄痹、痹证、鹤膝风等。病因方面，《内经》认为“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《金匾要略》对历节病的论述颇为详细。外因方面，对感受风寒湿热之邪痹阻关节筋脉多有论及，如第4条“汗出人水中(浴)，如水伤心”，第5条的胃热加外感风湿，第6条风血相搏，第7条汗出当风等;内因方面，强调肝肾阴虚、心肾血虚、阳虚气虚、胃热等等。此外在虚劳病篇还对四肢酸疼、手足烦热等症指出为阴阳两虚等。廖世煌教授擅长运用经典理论指导临床，经方运用得心应手，常获佳效。廖教授对诊治类风湿性关节炎提出以下观点:(1)本病由感受风寒湿热所致，内因则责之肝肾心精血虚弱，筋骨失养或阳虚脾寒，水湿内盛。胃有蕴热，汗出而感风湿等是我们需要在临床上充分重视的病理变化。中医药治疗本病，对改善病情，减轻痛苦，增强体质，调和气虚阴阳等有其优势。在诊治本病时必须注意以下几点:第一必须重视运用中医理论进行辨证论治;第二辨证时必须耐心细致分辨风、寒、湿、热之邪的多寡，以及阴阳气血虚弱的程度;第三分急性发作期和慢性期或缓解期;第四重视内外结合。(2)运用经方加减治疗类风湿关节炎确有疗效。配伍得当，随证加减，灵活变通，是提高疗效的关键。只要据证立法，依法处方，融六经、脏腑、卫气营血三焦辨证于一炉，可以应变诸证。(3)要应用好经方治疗RA或其他风湿病，首先心目中必须有经典著作这一重要概念。因此复习巩固著作，明确每个经方及其理论基础，尤其方的组成功效，每味药的作用归经等是用好经方的基础。(4)临床必须严格按中医学的理法方药去指导用药，切忌用西医的观点指导用中药，否则就容易失败，甚至陷人困扰。至于现代药理作用，可在辨证用药的基础上作为参考。

第一作者:余翔(1990-)，本科，中医骨伤科学专业。