手术时间超过 3 小时应追加抗菌药吗？

关于术中追加抗菌药物的时间问题，由于部分说明书的要求和《抗菌药物临床应用指导原则》存在不一致的地方，有人提出疑问，应该以哪个为准？

问题来源

1. 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》：

「如手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500 mL，术中应追加一次。」

2. 部分说明书的要求（以最常用的推荐药物头孢唑林钠为例）：

「本品用于预防外科手术后感染时，一般为术前 0.5～1 小时肌注或静脉给药 1 g；手术时间超过 6 小时者术中加用 0.5～1 g；术后每 6～8 小时 0.5～1 g，至手术后 24 小时止。」

问题所在

头孢唑林的半衰期是 1.5～2 小时，根据 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》：

手术超 3 小时或超两倍药物半衰期（即使用头孢唑林作手术预防，手术超 3～4 小时要追加）。

但说明书为什么写「手术时间超过 6 小时者术中加用 0.5～1 g」？

破解问题

上述的《抗菌药物临床应用指导原则》是国内的要求，那跟国际上的权威指南是不是脱轨呢？还是说明书有问题？

1. 首先我们来看看国际上的权威指南怎么说：

（1）在最新版《约翰·霍普金斯抗菌指南2015-2016》（表 1）中，头孢唑林的术中追加时间为 4 h，这跟 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》是相符的。

表 1 术前和术中抗菌药物预防用药推荐

（2）8 版《曼德尔-道格拉斯-贝内特感染病学》（表 2）中，我们同样可以看到关于头孢唑林的术中追加时间也为 4 h。

表 2 一般成人术前和术中抗菌药物预防用药推荐

药物名称	常用成人剂量	术中再次给药时间间隔
氨苄西林/舒巴坦	3 g（2:1）	q2 h
氨苄西林	2 g	q2 h
氨曲南	2 g	q4 h
头孢唑啉	2 g(≥ 120 kg：3 g)	q4 h
头孢噻肟	1 g	q3 h
头孢西丁	2 g	q2 h
头孢替坦	2 g	q6 h
头孢曲松	2 g	——
环丙沙星	400 mg	——
克林霉素	900 mg	q6 h
厄他培南	1 g	——
氟康唑	400 mg	——
庆大霉素	5 mg/kg	——
左氧氟沙星	500 mg	——
甲硝唑	500 mg	——
莫西沙星	400 mg	——
哌拉西林/他唑巴坦	3.375 g	q2 h
万古霉素	15 mg/kg	——

（3）在 2012 版《ABX 指南: 感染性疾病的诊断与治疗》（表 3）中，我们同样可以看到关于头孢唑林的术中追加时间也为 4 h，而且也提出「出血量超过 1500 mL，术中应追加一次」。

表 3 抗菌药物术中再次给药时间间隔

药物名称	常用剂量	术中再次给药时间
氨苄西林舒巴坦	3 g	q2 h
头孢唑啉	2 g	q4 h（每失血 1500 mL， 需重新给药）
头孢呋辛	1.5 g	q3～4 h
头孢西丁	1-2 g	q3～4 h
克林霉素	600 mg	q8 h
环丙沙星	400 mg	q8 h
庆大霉素	5 mg/kg	——
	2 mg/kg	q8 h
甲硝唑	500 mg	q8 h
万古霉素	＜70 kg:1 g； 71-99 kg:1.25 g； ＞100 kg:1.5 g	q12 h

上述 3 个国际权威指南和我国 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》基本上是高度一致的。经查询，头孢唑林的说明书是在 2007 年更新的，未根据循证医学证据更新。

临床应用建议

1. 关于时间

（1）手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上应追加抗菌药物；

（2）如果个别药物说明书与《抗菌药物临床应用指导原则》不一致，应明确说明书是否已更新，若未更新，则可参考上述国际权威指南。

2. 关于出血量

不论药物的半衰期或手术时间如何，只要成人出血量超过 1500 mL，术中均应追加一次。

本文转自临床用药，审稿专家：刘宪军，主任药师，首都医科大学附属北京潞河医院

编辑：程培训