CRRT的临床应用与护理要点.ppt

* Post dilution fluid replacement ensures that the patient receives the total electrolyte/buffer concentration contained in the fluid. As with Pre-dilution administration of replacement solution, the volume of fluid used is what drives the convective clearance. The benefits received from pre-dilution replacement are not present with post-dilution replacement.  Therefore there may be a need to increase anticoagulation to prevent filter clotting.  A benefit that post-dilution replacement fluid does offer is that the effluent  UF  chemistries truly reflect the plasma solute losses and thus filter efficiencies.  The UF vs. plasma chemistry value is an important measure of filter efficiency.  Discuss FUN/BUN ratios if desired.   * * * The following portion of the program is dedicated to discussing standards of clinical practice for continuous renal replacement therapy.  This information can be found in the ANNA publication titled “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy.  This publication is also endorsed by the American Association of Critical Care Nurses  AACN . Various aspects of care will be presented.  Guidelines for appropriate nursing interventions will be identified. * Patients referred to CRRT treatment are often very complicated presenting various etiologies that can be categorized in the areas shown here.  It will be necessary to evaluate the patient in order to assure the patient will receive the appropriate therapy.  We will review each of these areas individually.  * So to summarize, let’s quickly compare and contrast the four basic CRRT therapies.  SCUF is the most simple therapy, its purpose that of patient excess fluid removal.  Blood enters the PRISMA extracorporeal circuit through an access line, passes through the hemofilter, and returns to the patient circulation via the return line.  As the blood passes through the filter, ultrafiltration takes place and effluent collects in the effluent bag.  Effluent is any fluid that exits the hemofilter and is delivered to a waste bag.  Pumps control blood flow and fluid removal rates.   CVVH adds use of pumped replacement fluids, either pre or post filter, to enhance middle molecule clearance. CVVHD does not use replacement fluids, but incorporates use of pumped dialysate to enhance small molecule clearance. CVVHDF is the therapy that combines the benefits of CVVH and CVVHD with use of both replacement fluids and dialysate to achieve optimal benefits for the ARF patient.  CRRT前准备 了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望） 护士需要明确的事项 稀释法—配套选择时 置换液：品种或配方 CRRT模式 抗凝剂   名称 负荷量 维持剂量  监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求 预充液 置换液 透析液 抗凝剂 CHOOSE THERAPY   选择治疗方式 请直接按压所需的治疗模式键 SCUF  CVVH  CVVHD  CVVHDF  TPE  HELP * Access Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 治疗方式比较 Replacement  pre or post dilution  Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement  pre orpost dilution  I Access Return Effluent Dialysate 管道连接 可靠、安全 再循环率 静脉回流方向 设置流速时应注意的问题 血流速  起始100~120ml/min逐渐增加180ml/min 置换液流速 前稀释  不限制 后稀释  超滤率〔（置换液 超滤）/血流速〕﹤30% 避免血液过于浓缩 交换率：透析量与血流速的关系 抗凝剂配制  走速低于5ml/h 平衡应考虑所有出入量 压力监测索引 ACCESS RETURN FILTER TMP  ?P EFFLUENT 监控部位 病人动脉血液通路 病人静脉血液通路 透析器 （血液侧） 透析器 （透析液侧） 透析器 （血液侧） 透析器 （透析液侧） 正常值（mmHg） -50   ~   -150 50  ~   150 100   ~   250  —— —— 50   ~   -150 报警上限 -250 350 500 600 250 —— 病人动脉血液通路阻塞 -250 —— —— —— 病人动脉针脱落 -10 —— —— —— —— —— 病人静脉血液通路阻塞 —— 350 病人静脉针脱落 —— 10 —— —— —— —— 血液开始凝固（clotting） —— —— 350 100 —— 血液凝固（clotted） —— 450 250 —— 血液凝固（膜孔阻塞） —— —— —— 450 —— —— 血液滤过的液体平衡   1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量 正平衡：1h总入量 1h总出量 负平衡：1h总入量 1h总出量 零平衡：1h总入量 1h总出量 正平衡 血管内容量不足 零平衡 容量状态稳定，清除毒物或炎症介质 负平衡 血管内容量过多，改善液体负荷 第三间隙水肿，予胶体 液体平衡的计算 1小时平衡＝ 1小时总入量－ 1小时总出量 总入量 静脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量 总出量 尿量 大便量 引流液（渗液） 透析液 置换液 滤出液 超滤液 透析液 液体平衡调节 主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡 可调 静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml） 胃肠入量（100ml） 冲洗管路的NS（250ml） 估计 尿量（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml） Fluid Removed ? －60  参数调整 平衡设置 平衡调整  可以调整的参数 血流速 置换液速度 透析液速度 Fluid removed  设置平衡 上小时 总平衡  -100ml 滤出液  1950ml 置换液  1500ml 血泵转速  150ml/min Fluid Removed 450ml 其他输液  100ml 冲洗  250ml 本小时平衡要求：-150ml 如何设置？ 方法  调整 观察 滤出液  2000ml 置换液  1500ml 其他输液  50ml Fluid Removed  500ml 冲洗  200ml 全自动设置负平衡 半自动根据出量调整入量 中途调整平衡 2.原设置平衡：-200ml/h 15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml 如何改变设置？ 方法 后45分钟超滤  速度  400ml/h 200  350-200 /45*60 400 滤出液增加200ml/h      350-200 /45*60 输液减少200ml/h 冲洗液减少200ml/h （置换液减少200ml/h） 速 度 总 量  内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU  3. 临床应用 4.CRRT护理管理 护理管理 常见并发症 护理及记录 常见并发症及护理 低血压 出血倾向 内环境紊乱 感染 低温 关注细节，及时发现 低血压 原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关 前兆表现 HR ↑ 烦躁 打哈欠 无意识运动 上述症状扩容后缓解 处理：减慢脱水速度、补液、升压药 出血倾向 局部：穿刺点、皮肤、粘膜 全身： 消化道： 胃液：OB 阳性、咖啡色、血性， 大便：OB 阳性、柏油样、血性 神经系统：神志意识的改变 处理：抗凝剂减量或停用 内环境紊乱 表现 血糖：升高 电解质：低、高，变化过大 渗透压：变化过大 血气：酸碱 处理：修改配方及CRRT方案 感染 导管相关 预防 置管操作：无菌面（屏障）、熟练 导管 留管期间护理 全身感染 低温 血液体外循环有关 保暖 暖风被 电热毯 管路加热  内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU  3. 临床应用 4.CRRT护理管理 护理管理 常见并发症 护理及记录 精心护理－－关注细节 保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征、压力变化 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本 及时记录 药物使用注意： 根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药 准备、进行 保持管道通畅 抗凝 前稀释 冲洗：NS 减少采样口取血 不要轻易停止血泵 护理记录 置管时间、术中经过 导管局部情况 CRRT开始时间 平衡要求 每小时出入量及平衡 * CRRT is the blanket term which encompasses all continuous therapies. It has been defined as…. Read the slide.  Make sure to note the proof source.  * CRRT acronyms…. Read slide. * This schematic represents a hemofilter  hemodialyzer .  Note that there is a semipermeable membrane separating the blood and fluid compartments.  Blood exerts a positive pressure on the membrane as it passes from the patient, through the filter, and returns back to the patient.  On the fluid side of the filter, a low pressure exists.  It is the combination of these positive and negative pressures that together make up the transmembrane pressure  TMP .  By adjusting the TMP we can regulate the amount of ultrafiltrate removed.  The higher the pressure gradient, the more fluid removed.  * In the schematic we can see how solutes travel from the high concentration of the blood side into the low concentration of the dialysate side.  Dialysate prescription is adjusted to preserve necessary components and remove unwanted metabolites.  Note that dialysate flow is established counter-current to the blood flow.  This serves to increase effectiveness and maximize clearance.  * This schematic depicts a CVVHD circuit.  The dialysate is pumped through the fluid side of the filter counter-current to the blood flow.  In CVVHD the effluent bag contains not only ultrafiltrate from the patient but also the dialysate.  This is sometimes referred to as “spent dialysate”.  REMEMBER:  The blood and dialysate DO NOT Mix.  They are always separated by the semipermeable membrane.   * As mentioned earlier, replacement fluids may be administered pre or post filter.  Pre-filter replacement fluids are often referred to as “pre-dilutional” fluids.  Pre-dilution fluids are used to dilute the blood prior to entering the filter so that the blood HCT is lower.  The benefit of pre-dilution is the prevention of hemoconcentration and reduction of filter clotting. Hemoconcentration occurs when too much plasma water is removed from the blood causing it to “thicken” and clot.  In order to maintain precise fluid balance, the amount of pre-dilution replacement fluid is removed from the EC circuit by ultrafiltration.  Therefore some of the replacement fluid is immediately removed.  The question becomes then, how much is removed?  It is difficult to say.  Some people say 10-15%.  The more fluid replacement infused and removed, the better the convective clearance of small and middle molecules.  CRRT---的应用与护理  内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理 CRRT CRRT   Continuous Renal Replacement Therapy CRRT  连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration  肾替代治疗RRT  CRRT的功能 CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能 连续性的滤出和再吸收  生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等  使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力 为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害 CRRT病理生理指征 体液过负荷—保持水平衡 代谢产物堆积（氮质血症） 严重的酸碱失衡 严重的电解质紊乱 严重的组织器官水肿 炎症反应 中毒 急性高热  CRRT的临床指征 血流动力学不稳定的ARF（急性肾功衰） 严重的SIRS（全身炎症反应综合症）——重症胰腺炎，烧伤 MODS 多器官功能衰竭）和ARDS急性呼吸窘迫症） 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CAF   适应症 一般认为针对肾脏或其功能 治疗非肾脏疾病 未来发展趋势--预防性使用CRRT 在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等 在欧洲--已被广泛认同 制定--规程  内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU 3. 临床应用 4.CRRT护理 不同的病情不同的状态 CRRT与ICU 在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭 在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年 中国 1983年 肾科 90年代CRRT 开始在ICU应用 CRRT 常用治疗方式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration  CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous  Hemofiltration  CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous  HemoDiaFiltration Ultrafiltration—超滤 缓慢连续超滤（SCUF）
主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。 Hemofiltration—血滤 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） 以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡（CVVH  。 HemoDialysis –血液透析 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。  HemoDiaFiltration—血液透析滤过  连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF） 综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％  Replacement Access Return Effluent P R I S M A  降低 HCT, 减少血液凝固的危险 Higher UF 超滤液中溶质的浓度低于血浆的浓度 前稀释 后稀释  置换液速度缓慢  需要使用抗凝剂 超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度 Replacement Access Return Effluent P R I S M A  内容提要 1. 简介 2. CRRT 与ICU  3. 临床应用 4.CRRT护理 临时血管通路模式 动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环。 缺点：效率低（平均动脉压8-12kpa，流量50-120ml/min） 并发症多：血栓，感染，血肿，肢体远端缺血。 临时血管通路模式 静脉-静脉：利用血泵驱动循环 优点：效率高，并发症相对少 Characteristic GamCath? catheter  double lumen   Fünf arterielle Ansaug?ffnungen Four holes for venous return  Art. Insert Straight venous return  prevent stagnation and turbulences Luer-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstück Klemmen Patented Clamps Hub  Flexible Length of catheter Five holes for blood suction Catheter tip  Catheter – Insertion  right/left   long-term access  patient comfort  easy to insert  good blood flow conditions  kinking  infections 股静脉   锁骨下静脉 颈内静脉  easy to insert  stenosis kinking 股静脉置管 导管性能——再循环率 与血流量、置管位置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率 CRRT抗凝要求与标准: 尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率 理想抗凝剂应具备的基本特点: 用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应。  抗凝监测 临床监测 临床观察：滤器、静脉壶有无凝血、血栓  压力监测：TMP 、动脉压、静脉压  出血倾向危险度分级 危险度 出血倾向 极高危 活动性出血者 高危 活动性出血停止时间 3天；或 手术、创伤后时间 3天者 中危  活动性出血停止时间 3－7天；手术、创伤后时间 3－7天者 低危 活动性出血停止时间 7天；或 手术、创伤后时间 7天者 抗凝技术与方法 全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;  CRRT的护理管理 Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy” * CRRT is the blanket term which encompasses all continuous therapies. It has been defined as…. Read the slide.  Make sure to note the proof source.  * CRRT acronyms…. Read slide. * This schematic represents a hemofilter  hemodialyzer .  Note that there is a semipermeable membrane separating the blood and fluid compartments.  Blood exerts a positive pressure on the membrane as it passes from the patient, through the filter, and returns back to the patient.  On the fluid side of the filter, a low pressure exists.  It is the combination of these positive and negative pressures that together make up the transmembrane pressure  TMP .  By adjusting the TMP we can regulate the amount of ultrafiltrate removed.  The higher the pressure gradient, the more fluid removed.  * In the schematic we can see how solutes travel from the high concentration of the blood side into the low concentration of the dialysate side.  Dialysate prescription is adjusted to preserve necessary components and remove unwanted metabolites.  Note that dialysate flow is established counter-current to the blood flow.  This serves to increase effectiveness and maximize clearance.  * This schematic depicts a CVVHD circuit.  The dialysate is pumped through the fluid side of the filter counter-current to the blood flow.  In CVVHD the effluent bag contains not only ultrafiltrate from the patient but also the dialysate.  This is sometimes referred to as “spent dialysate”.  REMEMBER:  The blood and dialysate DO NOT Mix.  They are always separated by the semipermeable membrane.   * As mentioned earlier, replacement fluids may be administered pre or post filter.  Pre-filter replacement fluids are often referred to as “pre-dilutional” fluids.  Pre-dilution fluids are used to dilute the blood prior to entering the filter so that the blood HCT is lower.  The benefit of pre-dilution is the prevention of hemoconcentration and reduction of filter clotting. Hemoconcentration occurs when too much plasma water is removed from the blood causing it to “thicken” and clot.  In order to maintain precise fluid balance, the amount of pre-dilution replacement fluid is removed from the EC circuit by ultrafiltration.  Therefore some of the replacement fluid is immediately removed.  The question becomes then, how much is removed?  It is difficult to say.  Some people say 10-15%.  The more fluid replacement infused and removed, the better the convective clearance of small and middle molecules.  * Post dilution fluid replacement ensures that the patient receives the total electrolyte/buffer concentration contained in the fluid. As with Pre-dilution administration of replacement solution, the volume of fluid used is what drives the convective clearance. The benefits received from pre-dilution replacement are not present with post-dilution replacement.  Therefore there may be a need to increase anticoagulation to prevent filter clotting.  A benefit that post-dilution replacement fluid does offer is that the effluent  UF  chemistries truly reflect the plasma solute losses and thus filter efficiencies.  The UF vs. plasma chemistry value is an important measure of filter efficiency.  Discuss FUN/BUN ratios if desired.   * * * The following portion of the program is dedicated to discussing standards of clinical practice for continuous renal replacement therapy.  This information can be found in the ANNA publication titled “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy.  This publication is also endorsed by the American Association of Critical Care Nurses  AACN . Various aspects of care will be presented.  Guidelines for appropriate nursing interventions will be identified. * Patients referred to CRRT treatment are often very complicated presenting various etiologies that can be categorized in the areas shown here.  It will be necessary to evaluate the patient in order to assure the patient will receive the appropriate therapy.  We will review each of these areas individually.  * So to summarize, let’s quickly compare and contrast the four basic CRRT therapies.  SCUF is the most simple therapy, its purpose that of patient excess fluid removal.  Blood enters the PRISMA extracorporeal circuit through an access line, passes through the hemofilter, and returns to the patient circulation via the return line.  As the blood passes through the filter, ultrafiltration takes place and effluent collects in the effluent bag.  Effluent is any fluid that exits the hemofilter and is delivered to a waste bag.  Pumps control blood flow and fluid removal rates.   CVVH adds use of pumped replacement fluids, either pre or post filter, to enhance middle molecule clearance. CVVHD does not use replacement fluids, but incorporates use of pumped dialysate to enhance small molecule clearance. CVVHDF is the therapy that combines the benefits of CVVH and CVVHD with use of both replacement fluids and dialysate to achieve optimal benefits for the ARF patient.