【基层诊疗流程】连续性肾替代治疗规范化治疗流程

马拉cml37vnyza 2019-03-26

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连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症监护病房（intensive care unit，ICU）的重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段^[1]。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，本文制定了CRRT规范化治疗流程（图1），具体包括以下4步。

一、评估患者是否需要实施CRRT

对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证^[2,3]包含以下几个方面。

（一）绝对指征

通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。

（二）相对指征

1．肾性指征：

当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。

2．非肾性指征：

如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准^[4]，我们可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见^[5]：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分来判断疾病严重程度，评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI。然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。一般，先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗，同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI进展时并出现以下任一情况（如液体过负荷加重、血钾>6.0 mmol/L、持续pH<7.2、持续少尿（24 h尿量<500 ml）引起液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。

二、开具CRRT处方

对评估后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化治疗流程的第二步。精准的CRRT处方应根据患者的需要和生理目标制定^[6]，所以开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。目前临床上常用的CRRT模式有缓慢持续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）、连续性静脉静脉血液透析（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHD）、连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis filtration，CVVHDF）等。通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的模式^[7]，如SCUF以清除水分为主，适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者，CVVH通过对流清除中、小分子溶质的能力均较强，是最常用的模式，CVVHDF除对流清除外，还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候群患者，CVVHD仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。

CRRT处方具体内容应包括血管通路建立的部位、CRRT滤器的选择、置换液/透析液的选择、抗凝方案的制定、治疗剂量及初始治疗参数的设置等。

（一）血管通路

良好的血管通路能够提供恒定有效的血流量，是顺利进行CRRT的前提及基本保证。重症患者行CRRT治疗通常持续时间不长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见^[8]，CRRT时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGO指南不建议在AKI 3期患者选择锁骨下静脉置管。

（二）CRRT滤器选择

滤器是血液净化装置中最重要的组成部分，滤器的滤过膜是CRRT时物质交换的直接界面，所以滤器是决定治疗效果和避免不良反应的关键因素。原卫生部2010年颁发的《血液净化标准操作规程》^[9]推荐CRRT时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有足够的超滤系数（通常≥50 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。如果应用于脓毒症性AKI时，可选择具有一定吸附功能的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清除溶质，应定期更换滤器（12~24 h）。

（三）置换液/透析液的选择

置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外液，并根据治疗目标做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对组织细胞的损伤。一般认为高血钠时，血钠下降最大速度为0.5~0.7 mmol/（L·h）或每天血钠下降不超过原值的10%。当患者存在高钾血症时，采用无钾置换液/透析液等。置换液中的碱基主要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐，对重症患者而言，碳酸氢盐常作为置换液碱基的首选，因为其他三者均需要在肝脏中代谢生成碳酸氢盐，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜选用。置换液目前有成品化和自配两种，为了节约人力成本和减少污染，现指南推荐有条件尽可能地选择成品化的置换液。

（四）抗凝方案的制定

首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略^[8]，如全身抗凝、局部抗凝或无抗凝。对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药；对高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板<60×10⁹/L、国际标准化比值（international normalized ratio）>2、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）>60 s或24 h内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝；对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。

（五）治疗剂量的设定

CRRT剂量表示单位时间内从血液里清除溶质的量，通常用单位时间内单位体重的废液流量［mL/（kg·h）］来表示。2012年KDIGO AKI指南^[8]推荐20~25 ml/（kg·h），但通常在临床工作中应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别，包括前稀释的影响及CRRT暂停所引起的实际交付剂量的减少，故实际临床工作中设定处方剂量为25~30 ml/（kg·h）。CRRT常规处方剂量应该是动态的，需要根据患者的需求进行调整。

（六）初始治疗参数的设置。

1．血流速（blood flow rate，BFR）：

一般设置为100~200 ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从50~100 ml/min开始，逐步上调BFR；对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置为150~200 ml/min。

2．超滤率（ultrafiltration rate，UFR）：

是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为ml/（kg·h）。

3．净脱水速率：

首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目标（总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡）及目标平衡量；然后列出当天的总入量（包括补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量）和预计的总出量（包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一天的各种出量）。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量=目标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率=净脱水量/拟进行CRRT的时间。

4．置换液流速（replacement flow rate，RFR）：

根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（hematocrit，Hct）、上机后的BFR计算RFR。RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。例如对于70 kg的患者，目标UFR为30 ml/（kg·h），根据患者容量状态等，拟CRRT净脱水速率为100 ml/h，则RFR（ml/h）=30 ml/（kg·h）×70 kg-100 ml/h=2000 ml/h。

5．稀释方式：

根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR，故选择后稀释时，滤过分数（filtration fraction，FF）应小于25%，其中FF=单位时间内滤出量/流经滤器的血浆流量。为了克服二者的缺点，目前临床上多使用前稀＋后稀释的混合型稀释方法。行CVVH时，通常前后稀释比1:1，当行CVVHDF时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。

6．透析液流速（dialysate flow rate，DFR）：

通常建议DFR为20 ml/（kg·h）。

7．抗凝剂量：

肝素为负荷剂量1000~3000 IU静脉滴注，然后以5~15 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量15~25 IU/kg，以后静脉维持剂量5~10 IU/（kg·h）。局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注4%枸橼酸三钠（136 mmol/L），为了达到有效抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度到达4~6 mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充CRRT治疗时通过滤器清除的钙剂。

三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调整

CRRT治疗过程中的监测管理是CRRT规范化治疗流程的第三步，通过监测设定的治疗目标来动态评估和调整CRRT处方^[6]，从而使得治疗达成尽可能地接近处方。

1．容量监测与管理：

根据各个单位实际情况，选择合理的容量监测方法与指标，如临床表现、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，S_cvO₂）、动静脉二氧化碳分压差（arteriovenous partial pressure of carbon dioxide，P_a-cvCO₂）和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少4~6 h（必要时每小时）进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数^[10]。

2．溶质清除的监测：

至少24 h监测血清中尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和超滤液中尿素氮（filtration urea nitrogen，FUN）水平来评估CRRT时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评估滤器的有效性。

3．电解质、酸碱平衡的监测：

每4~6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配方。

4．凝血监测：

根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。肝素抗凝，每4~6小时监测APTT，维持APTT在正常值的1.5~2倍；也可以监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），维持在200~250 s。低分子肝素抗凝，监测抗Xa因子活性，维持在0.25~0.35 IU/ml。枸橼酸局部抗凝^[11]，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在0.2~0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L，根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量，根据体内血清离子钙浓度调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量，测总钙q12 h~qd（与系统血清离子钙同时点采血），要求总钙≤3 mmol/L，总钙/离子钙≤2.5，以监测有无枸橼酸蓄积。无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。

四、CRRT停止时机评估

对CRRT患者每日评估停止时机是CRRT规范化治疗流程的第四步，当肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡达到预期水平或总体治疗目标已经完成时，可以考虑撤机^[5]。因此评估内容包括患者需要上CRRT治疗的原因有没有解除，CRRT治疗的目标有没有达到，监测肌酐、尿量和肾脏损伤的生物标志物来动态了解患者的肾功能恢复情况^[11]。一般认为患者CRRT治疗目标已经达到，每天尿量无利尿剂使用≥400 ml或利尿剂使用下达2300 ml，可停止CRRT治疗^[13]。当然对需要多种器官支持治疗的患者撤离CRRT还需与其他治疗合并考虑。

CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。所以在CRRT的临床实践中，应严格遵循上述CRRT规范化治疗流程，依据患者的具体病情，开展规范化的CRRT治疗。同时，该规范化的CRRT流程也使得CRRT的持续质量改进及CRRT的同质化管理成为可能。