连续肾脏替代疗法(CRRT)的治疗及护理要点

连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大临床适用范围，是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 。

 

什么是CRRT?

CRRT (即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。 是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的连续24小时或接近24小时的体外血液净化治疗技术。

CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能,Replacement 替代, Therapy 治疗

CRRT历史

• 1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。

• 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可

• 1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。

• 2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）

CRRT工作方式

• CRRT是模拟肾小球工作方式；

• 在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；

• 符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；

CRRT的功能

• 有效地恢复及维持体液平衡

• 及时清除代谢废物

• 纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；

• 较好地清除机体炎性介质；

  
  

CRRT常用治疗模式

SCUF-缓慢连续超滤

 Slow Continuous Ultrafiltration

CVVH-连续静静脉血液滤过（最常见）

 Continuous Veno-VenousHemofiltration

CVVHD-连续静静脉血液透析

Continuous Veno-Venous HemoDialysis

CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过

 Continuous Veno-VenousHemoDiaFiltration

CRRT原理简介

扩散/弥散作用

溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

血液透析 Hemodialysis(HD)

对流作用清除溶质

溶质随水流移动, “溶剂拖移”

血液滤过 Hemofiltration(HF)

血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)

滤柱内被滤过的物质

CRRT的原理－－CVVH

CRRT应用指征

肾脏疾病指征

急性肾损害是CRRT的最重要的指征

一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。

非肾脏疾病指征

目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。

CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过高、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。

CRRT临床应用

重症急性肾衰中应用：

非急性肾衰危重病中应用：

• 严重全身炎症反应综合征

• 急性呼吸窘迫综合征

• 急性坏死性胰腺炎

• 高热

• 少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克的患者

CRRT的缺点

• 需要连续抗凝

• 间断性治疗会降低疗效

• 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质

• 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整

• 费用较高

CRRT实施

建立血管通路

-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件

-血管通路

 颈内静脉

 股静脉

 锁骨下静脉

CRRT的血管通路

CRRT的血管通路

插管部位优先选用颈内静脉插管

 因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点

临床重症ARF患者多选择股静脉插管

因为病情危重，有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大

CRRT准备

• 一般物品准备

• 滤器

• 液体准备（备预冲液、置换液）

• 病人准备

物品准备——抗 凝 剂

 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。

CRRT的抗凝

如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血

抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命。

常用的抗凝剂

• 肝素

• 低分子肝素（NS40ml+低分子肝素0.4ml/泵入2-3ml/h）

置换液配方

 A组

生理盐水3 000 mI

灭菌注射用水500 mL

5%GS500ml

5%氯化钙20 mL

25%硫酸镁3.2mL

10%氯化钾10mL

B组

5%碳酸氢钠250mL

A、B两组液体不能混合，根据病人的血气分析来调整碳酸氢钠的滴速，一般为（150—200ml/h)，在治疗过程中,应根据血电解质、血糖的变化,及时调整配方

CRRT治疗

• 预冲液

• 置换液

• 化验监测

• 抗凝

• 模式

• 血滤器

CRRT上机操作程序

• 开机

• 选择治疗模式

• 按装管道

• 准备溶液

• 预冲管道

• 设置参数 （血泵置换液超滤量）

• 调整抗凝剂

• 病人上机

CRRT治疗(化验监测)

• 血气分析

• 血电解质包括钙磷镁

• 血常规

• 肾功能

• 凝血功能

CRRT并发症

临床并发症

出血：血液通路建立与拔除；抗凝。感染；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；低血压，低血容量。

技术并发症

血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；液体和电解质失衡

工作的配合

医生工作

• 置管

• 下达置换液的配方单

• 根据病人情况，定时了解病人血液检查结果，更改配方单

• 根据病人情况调节脱水量

护理工作

• 协助医生置管，日常管导护理

• 装管，预冲管道，根据医嘱调节参数，备用状态

• 根据医嘱配制置换液成分

• 上机

• 定时采血，把结果及时报告医生

• 每班下班前，总结本班配袋量及耗损材料量给医生开医嘱收费

• 只要病人在做CRRT，床边就一定有护士在

护理要点

• 密切观察患者情况，如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压，及早发现血流动力不稳定的情况

• 确保体液及电解质平衡，定时抽取血标本检查，确保置换液成分更准确

• 确保血液管道系统通畅，观察血液管路有否血凝块，定时抽血查凝血功能，及时通知医生以决定是否增加肝素量

• 维持穿刺管路完整性及无菌性（按血透管护理），接头用无菌纱块敷料覆盖，外加无菌治疗巾包裹，一般每天更换，若污染及随时换

• 预防体温过低，根据病人情况调节加温器，注意身体保暖

• 给予患者及其家属心理支持

血透管护理

封管

封管液：肝素钠 2ml + 林可霉素2ml或NS 2ml

封管法：NS 10ml推注（脉冲式）→封管液 0.8~1.2ml（正压） q.d

启用：抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃

堵管防治

1.封管：封管q.d；

2.维护：不用血透导管输液；

3.补救：尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。

穿刺点敷料的选择及更换

• 血液透析导管置管后穿刺点渗血一般较多，建议首次使用纱布覆盖，有渗血时及时更换

• 如使用纱布/棉球＋透明敷料覆盖穿刺点的应每2日更换1次

日常维护保养

• 可用医疗设备表面消毒剂消毒机器表面（0.08％次氯酸钠）。

• 棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干。

• 小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件。

• 易霉变天时应定期自检及充电保养维护。

• 机器在不使用时要遮盖防尘。

内容来自：ICU护理之家